Τις τελευταίες εβδομάδες με αφορμή την πανδημία του covid-19 γίνεται πολύς λόγος για το ρόλο που παίζουν τα φάρμακα του άξονα ρενίνης- αγγειοτενσίνης (Raas) στην έκβαση της λοίμωξης με τον νέο κορωνοϊό Sars-cov 2 .Το συγκεκριμένο θέμα έχει αναδειχθεί παγκοσμίως και έχει προκαλέσει ανησυχία ανάμεσα στους ασθενείς κάποιοι εκ των οποίων ζητούν επίμονα να διακόψουν την αγωγή τους .Οι καρδιολογικές εταιρείες συνιστούν ψυχραιμία ,τονίζουν ότι δεν υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι τα φάρμακα αυτά επιδεινώνουν την έκβαση της νόσου και επισημαίνουν την αναγκαιότητα για συνέχιση της αγωγής στους ασθενείς αυτούς ενώ μελέτες υπαινίσσονται πως πιθανώς αυτά τα φάρμακα (ACE αναστολείς και ARBs) βελτιώνουν την έκβαση της λοίμωξης covid-19. Υποστηρίζοντας το την δυσκολία εξαγωγής συμπερασμάτων σε ότι αφορά τη δράση των αναστολέων ACE και οι ARBς υπάρχουν μελέτες από την Κίνα που τονίζουν τη συνύπαρξη διαφόρων συννοσηροτήτων με την αγωγή για την υπέρταση στις περιπτώσεις σοβαρής νόσησης covid-19.
Μία σημαντική Μελέτη από τον Zhou et al που δημοσιεύτηκε το Φεβρουάριο στο περιοδικό Νature καταδεικνύει τον ρόλο των υποδοχέων ACE 2 ως των υποδοχέων πρόσδεσης του ιού για την είσοδο του κυψελιδικά επιθηλιακά κύτταρα. Ξέροντας λοιπόν πως οι ACE 2 είναι οι θέσεις μέσω των οποίων αποκτά πρόσβαση ο ιός στα κύτταρα ,καθώς και ότι οι ΑCEs αναστολείς και οι ΑRBs πιθανώς αυξάνουν την έκφραση και τον αριθμό των υποδοχέων ACE2 υπάρχει μεγάλος προβληματισμός σχετικά με το αν πρέπει να συνεχιστεί η αγωγή με αυτά την εποχή του κορονοιού εφόσον γεννάται το ερώτημα μήπως αυξάνουν τα φάρμακα αυτά και την ευπάθεια των ασθενών στην covid 19.
Υπάρχουν πολλές μελέτες τελευταίως όπως του Lei-Feng et al πως οι υποδοχείς ACE 2 αυξάνονται σημαντικά στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και 2 που θεραπεύονται για υπέρταση με αυτά τα φάρμακα. Το ίδιο και οι υπόλοιποι υπερτασικοί ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με ACE αναστολείς και ARBs . Τέλος από άλλους ερευνητές σημειώνεται ότι αύξηση των υποδοχέων ACE 2 προκαλείται επίσης από τις θειαζολιδινεδιόνες και την ιβουπροφαίνη. Οι Ankit Patel και Αshish Verma αναφέρουν σε δημοσίευση του περιοδικού JΑΜΑ πως σε ζωικά μοντέλα που έλαβαν ανάλογη αγωγή παρατηρήθηκε αύξηση της έκφρασης των υποδοχέων ACE 2 στην καρδιά στον εγκέφαλο ακόμη και στα ούρα .Ωστόσο δεν έχουν παρατηρηθεί αυξήσεις στους υποδοχείς αυτούς στον ορό ή στους πνεύμονες. Άλλοι ερευνητές επίσης αναφέρουν πως υπάρχει αύξηση των υποδοχέων αυτών σε καταστάσεις άσκησης η σε αφυδάτωση του οργανισμού. Ωστόσο δεν γνωρίζουμε απολύτως τον ρόλο τους στην έκβαση της covid- 19.
Ακόμα ,υπάρχουν ενδείξεις πως δεν έχουν όλα τα μόρια της κατηγορίας την ίδια δράση στην αύξηση του αριθμού των υποδοχέων. Αντίθετα, υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν πως η αύξηση του αριθμού των υποδοχέων ACE2 δεν είναι αναγκαστικά αρνητική αλλά πως η αύξηση αυτή πιθανώς να οδηγεί σε θετικό αποτέλεσμα.
Σε Ιταλική μελέτη από το Bergamo που δημοσιεύτηκε στο Nephron στις 23/3 /2020 ο Luca Perico et al αναφέρει πως η διαδικασία εισόδου του ιού στα κύτταρα στόχους είναι μία περίπλοκη διαδικασία της οποίας μόνο το πρώτο βήμα αποτελεί η πρόσδεση του του ιού στον υποδοχέα ΑCE 2, συνεπώς η απάντηση στο ερώτημα αν τα φάρμακα του άξονα ρενίνης -αγγειοτενσίνης προδιαθέτουν τους ασθενείς σε μια νόσηση από covid-19 ,ή σε σοβαρότερη νόσηση επί λοίμωξης (covid-19), είναι περίπλοκη . Αντίθετα υποστηρίζει πως oι Arbs κάνουν δυνατή την αύξηση της διαθέσιμης αγγειοτενσίνης ΙΙ λόγω ανταγωνισμού της με τον ιό για τον ίδιο υποδοχέα .Η αυξημένη πρόσδεση της αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορεί να προκαλέσει δομική αλλαγή του υποδοχέα δυσκολεύοντας την πρόσδεση και είσοδο του νέου κορωνοϊού στα κύτταρα. Επίσης Ιταλοί συγγραφείς αναφέρουν σημαντική μείωση των ACE 2 σε ζωικά πειραματικά μοντέλα με σοβαρή πνευμονική βλάβη καθώς και ότι η λοσαρτάνη δρα προστατευτικά πάλι σε ζωικά μοντέλα ,στα οποία ηγήθηκε γλυκοπρωτεΐνη του ιού Sars-cov η οποία έχει μεγάλη ομοιότητα με τον Sars-cov2.
Στην ίδια λογική και ο David Gurwitz από το Ισραήλ προτείνει πως οι ARBs θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της covid- 19 και τη μείωση της σοβαρότητας της νόσου. Ο ίδιος υποστηρίζει πως η πρόσδεση της πρωτεΐνης του νέου κορωνοϊού στον ACE 2 υποδοχέα προκαλεί μείωση(down regulation) του αριθμού των υποδοχέων οι οποίοι δεν επαρκούν για την μετατροπή της αγγειοτενσίνης ΙΙ σε αγγειοτενσίνη 1-7 την πνευμονική μειώνοντας την πνευμονική βλάβη.
Επίσης υπάρχουν αναφορές πως οι υποδοχείς ACE 2 μειώνονται δραματικά κατά τη διάρκεια της covid-19 και αυξάνονται ταχύτατα κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης από αυτήν. Επίσης υπάρχουν ενδείξεις πω ανασυνδυασμένη ομαλοποιεί τα επίπεδα αγγεοτενσίνης ΙΙ σε μυοκαρδιακό ιστό θανόντων με μυοκαρδιοπάθεια. Αυτό εγείρει το ερώτημα πιθανής χρήσης της για την προστασία των οργάνων από βλάβη
Το γεγονός είναι ότι υπάρχουν δύο αντικρουόμενες υποθέσεις μία υπέρ των υπό των φαρμάκων και μία κατά των φαρμάκων καθώς και ενδείξεις ζωικά μοντέλα αλλά όχι κλινικές αποδείξεις. Εξαιτίας αυτού η πρόταση και η πρόταση του Dr Franz Messerli είναι να μην αλλάζονται οι αγωγές καθώς δεν έχουμε κλινικές ενδείξεις σε ανθρώπους ενώ αντιθέτως στους ασθενείς αυτούς ξέρουμε πολύ καλά τι θα συμβεί αν διακόψουν την αγωγή τους. Στους ασθενείς ,βεβαίως, με έντονο άγχος και πραγματική επιθυμία να διακόψουν την αγωγή ο ίδιος ερευνητής προτείνει αλλαγή αγωγής .Ομοίως και ο Michael Weber σε ανάλογες περιπτώσεις προτείνει τη χρήση της αμλοδιπίνης σε συνδυασμό με β- αναστολέα και θειαζιδικά διουρητικά αλλά και αντιπερτασικά φάρμακα.
Τέλος τονίζεται ο ακρογωνιαίος ρόλος των φαρμάκων αυτών ,πέραν της υπέρτασης και στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου της καρδιακής ανεπάρκειας και της χρόνιας νεφρικής νόσου , στις νόσους αυτές ,ακόμη και βραχυχρόνια διαταραχή της αρτηριακής πίεσης μπορεί να θέσει τον ασθενή σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Στην ίδια λογική, ο καθηγητής Μπάκρης, επισημαίνει τη σημαντικότητα της συνέχισης της αγωγής και τη ρύθμιση των χρόνιων νόσων ενόψει της εξέλιξης της πανδημίας covid-19.
Συμπερασματικά, η πλειονότητα των ερευνητών καταλήγει πώς με τις ήδη υπάρχουσες αποδείξεις και παρά τους θεωρητικούς φόβους σχετικά με την επίδραση των φαρμάκων του άξονα στους υποδοχείς ACE 2, τα φάρμακα του άξονα πρέπει να συνεχίζονται σε ασθενείς οι οποίοι έχουν μία σταθερή κατάσταση και είτε βρίσκονται σε κίνδυνο για τη λοίμωξη, είτε ελέγχονται για την covid-19 ,είτε πάσχουν από την covid-19. Στο ίδιο καταλήγουν και οι περισσότερες διεθνείς επιστημονικές εταιρείες τονίζοντας πως βεβαίως χρειάζονται περαιτέρω μελέτες ,ωστόσο οι θεράποντες θα πρέπει να σταθμίσουν τον κίνδυνο από την μόνιμη διακοπή αποδεδειγμένου ωφέλους θεραπείας στη βάση ελλειπών πειραματικών ενδείξεων.
- “ COVID-19 and Angiotensin Drugs: Help or Harm? “ www.medscape.com
- The New England Journal of Medicine “Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19” DOI: 10.1056/NEJMsr2005760
Τρικκαλινού Αικατερίνη
Παθολόγος – Διαβητολόγος
Επιμελήτρια Διαβητολογικού κέντρου
Metropolitan Hospital