– Δρ. Α. Μελιδώνης
Συντονιστής Διευθυντής Α’ Παθ. Κλινικής & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΠ «Τζάνειο»
– Δρ. Α. Αγγελίδη
Ειδ/νη Α’ Παθ. Κλινικής & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΠ «Τζάνειο»
Επιδημιολογικά Δεδομένα
Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) αποτελεί τη 2η συχνότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως και την πιο συχνή αιτία μόνιμης αναπηρίας. Υπολογίζεται πως 6.6 εκατομμύρια Αμερικανών ηλικίας ≥20 ετών έχουν υποστεί ένα αγγειακό ΑΕΕ σύμφωνα με δεδομένα της μελέτης NHANES 2009-2012. (2,7 % του πληθυσμού)
Σε πληθυσμιακή μελέτη δύο εκατομυρρίων ατόμων (CALIBER πρόγραμμα) διαπιστώθηκε ότι τα άτομα με διαβήτη είχαν αναλογία κινδύνου (hazard ratio) 1,72 για ισχαιμικά ΑΕΕ συγκριτικά με μη διαβητικούς, 1,28 για αιμορραγικά ΑΕΕ και 0,48 για υπαραχνοειδή αιμορραγία.
Επίσης σε μετανάλυση 64 μελετών διαπιστώθηκε σχετικός κίνδυνος για ΑΕΕ 2,28 στις διαβητικές γυναίκες και 1,85 στους διαβητικούς άνδρες.
Σε ελληνική μελέτη (Athens Stroke Outcome Project) διαπιστώθηκε ότι μεταξύ 2500 ασθενών με ΑΕΕ το 26% εξ αυτών είχαν συνυπάρχοντα Σακχαρώδη Διαβήτη.
Αναφορικά με τους υπότυπους του ΑΕΕ στους διαβητικούς ασθενείς σε ελληνική μελέτη δείχθηκε ότι το 32% είναι αθηροθρομβωτικά, το 21% είναι ισχαιμικά ΑΕΕ των μικρών διατετραινόντων αρτηριών (Lacunar Stroke), το 20% είναι καρδιοεμβολικά και το 20% αναπόδεικτης αιτίας (κρυπτογενή εγκεφαλικά).
Σύμφωνα με τα στοιχεία από τουλάχιστον 68% των ατόμων ηλικίας >65 ετών με ΣΔ πεθαίνουν από κάποια μορφή καρδιακής νόσου, με 16% να πεθαίνουν λόγω ΑΕΕ. Τα ποσοστά καρδιαγγειακού θανάτου μεταξύ των ενηλίκων με ΣΔ είναι 2-4 φορές υψηλότερα συγκριτικά με τα αντίστοιχα ποσοστά των ατόμων δίχως ΣΔ.
Πρωτογενής πρόληψη
Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί έναν βασικό παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η AHA μάλιστα έχει χαρακτηρίσει τα επίπεδα σακχάρου νηστείας <100 mg/dL (για τα παιδιά και τους ενήλικες δίχως να λαμβάνουν αντιδιαβητική αγωγή) ως μία από τις 7 συνιστώσες της ιδανικής καρδιαγγειακή υγείας. Το 2011-2012 το 85.3% των παιδιών και το 56.5% αντίστοιχα των ενηλίκων πληρούσε το συγκεκριμένο κριτήριο.
Πρωταρχικός και ακρογωνιαίος λίθος για την αντιμετώπιση των ΑΕΕ και στα άτομα με ΣΔ είναι η πρωτογενής πρόληψη και η αντιμετώπιση των βασικών παραγόντων κινδύνου.
Δεδομένου ότι ο σακχαρώδης διαβήτης συνδέεται με την παχυσαρκία και ένα ανθυγιεινό πρότυπο διατροφής ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δίνεται στην υιοθέτηση ενός υγιεινοδιαιτητικού προτύπου διατροφής σε συνδυασμό με τη φυσική άσκηση και την απώλεια σωματικού βάρους. Συγκεκριμένα, συνιστάται σε όλα τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη εξατομίκευση του διατροφικού πλάνου (ADA: A), καταγραφή των υδατανθράκων ως τεχνική για τον γλυκαιμικό έλεγχο (ADA: Β), κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, όσπριων (ADA: Β), μεσογειακό πρότυπο διατροφής (ADA: Β) και επιπρόσθετα στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη που είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας (ADA: A) και 3-5% μείωση του σωματικού βάρους (ACC/AHA: I, A). Επίσης, συστήνεται η διακοπή του καπνίσματος και η αποφυγή κατανάλωσης αλκοόλ (για τους άνδρες συνιστάται ≤2 ποτά ημερησίως και για τις γυναίκες ≤1 αντίστοιχα, IIb, B).
Συνιστάται η διαχείριση των επιμέρους συνιστωσών του μεταβολικού συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένων της τροποποίησης του τρόπου ζωής και της φαρμακευτικής αγωγής (όπως αυτή ενδείκνυται για την αρτηριακή υπέρταση, τη δυσλιπιδαιμία, τον γλυκαιμικό έλεγχο και την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή).
Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, σύμφωνα με AHA/ACC/CDC κατατείνε σε επίτευξη στόχου αρτηριακής πίεσης <140/90mmHg σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ή 2 (Ι, Α).
Η αγωγή με στατίνη ενηλίκων με σακχαρώδη διαβήτη, δη εκείνων με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, συνιστάται για τη μείωση του κινδύνου για την εμφάνιση ενός πρώτου ΑΕΕ (Ι, Α). Η προσθήκη φιμπράτης στην αγωγή με στατίνη στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη δεν είναι χρήσιμη για τη μείωση του κινδύνου ΑΕΕ (ΙΙΙ, Β). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη δίχως επιπρόσθετους παράγοντες αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου συνιστάται η χρήση μέτριας έντασης στατίνη σε συνδυασμό πάντα με τροποίηση του τρόπου ζωής.
Επτά μετα-αναλύσεις μέχρι το 2012 εξέτασαν την επίδραση της ασπιρίνης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Αξιοσημείωτο τέλος είναι πως ο Zhang και οι συν. βρήκαν πως για τις μελέτες των οποίων οι συμμετέχοντες ήταν >50% γυναίκες ο κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν 1.10 και ο κίνδυνος για ΑΕΕ 0.67% για την ομάδα που ελάμβανε ασπιρίνη συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Αντίστοιχα όταν οι συμμετέχοντες ήταν ≥50% άνδρες ο κίνδυνος για καρδιακά συμβάματα ήταν 0.71 και ο σχετικός κίνδυνος για ΑΕΕ 1.05% για την ομάδα που ελάμβανε ασπιρίνη έναντι αυτών που δεν ελάμβαναν.
Σακχαρώδης Διαβήτης – Υπεργλυκαιμία
Σημαντικές και πρόσφατες μελέτες εξέτασαν την επίπτωση της μείωσης της γλυκαιμίας στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με ΣΔτ2. Η μελέτη ACCORD[i] (10.251 ασθενείς μέσης ηλικίας 62 ετών και μέση HbA1c: 8.1%) είχε ως στόχο να συγκρίνει τα αποτελέσματα της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης (στόχος HBA1c: <6.0%) με αυτά της συμβατικής (στόχος HBA1c: 7.0%-7.9%). Καμία επίδραση της περισσότερο εντατικής αντιμετώπισης στα καρδιαγγειακά συμβαμάτα ή στον κίνδυνο μη θανατηφόρων ΑΕΕ μεταξύ των δύο ομάδων. Σε άλλη μελέτη (Veterans Affairs Diabetes Trial) 1791 Αμερικανοι βετεράνοι μέσης ηλικίας 60.4 έτη και μέση διάρκεια διαβήτη >10 έτη τυχαιοποιήθηκαν είτε στο να μειώσουν την HbA1c κατά 1.5% είτε να ακολουθήσουν την καθιερωμένη αντιμετώπιση. Μετά από 5.6 έτη, η μέση τιμή της HbA1c ήταν 6.9% έναντι 8.4% χωρίς διαφορά στον αριθμό των μακροαγγειακών συμβαμάτων συμπεριλαμβανομένων των ΑΕΕ μεταξύ των δύο ομάδων. Από τα διαθέσιμα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν πως η μείωση των επιπέδων γλυκόζης αίματος μειώνει τον βραχυπρόθεσμο κίνδυνο μακροαγγειακών επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου και του ΑΕΕ στους ασθενείς με ΣΔτ2.
Παρά την έλλειψη πειστικών ευρημάτων για τη μείωση του κινδύνου των ΑΕΕ από την εντατικοποιήμενη γλυκαιμική ρύθμιση στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη μία σχετικά πρόσφατη μελέτη παρείχε κάποια ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε μια υποομάδα ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. Από 649 μελέτες οι ερευνητές κατέληξαν σε 9 σχετικές μελέτες, οι οποίες παρείχαν δεδομένα για 59.197 ασθενείς και 2.037 ΑΕΕ. Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση συγκριτικά με τη συνήθη δεν είχε κάποια επίδραση στην επίπτωση των ΑΕΕ. (RR=0.96, 95% CI: 0.88–1.06, P=0.445), ωστόσο σε μια ανάλυση διαστρωμάτωσης μια ευεργετική επίδραση παρατηρήθηκε σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και ΒΜΙ >30kg/m2 (RR, 0.86, 95% CI: 0.75–0.99, P=0.041).
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και ασπιρίνη
Η χρήση της ασπιρίνης για την πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη παραμένει αμφιλεγόμενη. Η ασπιρίνη μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο (δευτερογενής πρόληψη).
Επτά μετα-αναλύσεις μέχρι το 2012 εξέτασαν την επίδραση της ασπιρίνης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Αξιοσημείωτο τέλος είναι πως ο Zhang και οι συν. βρήκαν πως για τις μελέτες των οποίων οι συμμετέχοντες ήταν >50% γυναίκες ο κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν 1.10 και ο κίνδυνος για ΑΕΕ 0.67 για την ομάδα που ελάμβανε ασπιρίνη συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Αντίστοιχα όταν οι συμμετέχοντες ήταν ≥50% άνδρες ο κίνδυνος για καρδιακά συμβάματα ήταν 0.71 και ο σχετικός κίνδυνος για ΑΕΕ 1.05% για την ομάδα που ελάμβανε ασπιρίνη έναντι αυτών που δεν ελάμβαναν.
Θεραπεία – Οξεία Φάση
Α. Προνοσοκομειακή αντιμετώπιση
Τόσο οι ευρωπαϊκές όσο και οι αμερικανικές οδηγίες για την σωστή προσέγγιση και θεραπεία ασθενών με ΑΕΕ δίδουν σημαντικότατη έμφαση στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση, η οποία σε πολλές μελέτες έχει συσχετισθεί με μικρότερη θνησιμότητα, νοσηρότητα, ημέρες νοσηλείας και με σημαντικά μικρότερα νευρολογικά ελλείμματα. Οι ασθενείς με ΑΕΕ πρέπει να μεταφέρονται σε νοσοκομείο με ειδικές δομές αντιμετώπισης τέτοιων περιστατικών στο μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα.
Η θεραπευτική αγωγή των ΑΕΕ σε ειδικές μονάδες αυξημένης φροντίδας (Ειδικές Μονάδες ΑΕΕ) έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα περίπου 28% καθώς και την αναπηρία των επιζώντων ασθενών, μιας και παρέχουν συντονισμένη πολυδιάστατη φροντίδα από ιατρικό, νοσηλευτικό και λοιπό προσωπικό εξειδικευμένο στη φροντίδα ασθενών με ΑΕΕ. Το γεγονός αυτό οδήγησε και τις AHA/ASA να συστήσουν στις οδηγίες που εξέδωσαν το 2013 τη δημιουργία τέτοιων ειδικών μονάδων υποδοχής και θεραπείας ατόμων με ΑΕΕ.
Β. Υπεροξεία θεραπευτική αγωγή εγκεφαλικού εμφράκτου
Θρομβολυτική θεραπεία (8-12): Η χορήγηση ΕΦ 0.9 mg/kg βάρους σώματος ανασυνδυασμένου ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (rt-PA) εντός των πρώτων 3 ωρών από της έναρξης των συμπτωμάτων βελτιώνει την έκβαση 3 μήνες μετά κατά 30%. Μεταναλύσεις των τελευταίων ετών καθώς και μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη, δείχνουν όφελος στη χρήση rt-PA μέχρι και 4.5 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Η κυριότερη σοβαρή επιπλοκή είναι η συμπτωματική εγκεφαλική αιμορραγία που συμβαίνει σε ποσοστό μέχρι και 6%.
Μια νέα κατηγορία ασθενών που μπορεί να υποστούν ΑΕΕ είναι όσοι λαμβάνουν αναστολείς θρομβίνης ή του παράγοντα Xa. Η χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι βλαπτική και δεν συστήνεται, εκτός και αν δεν έχουν λάβει το φάρμακό τους για πάνω από 2 ημέρες προ του ΑΕΕ ή αν όλες οι αιματολογικές εξετάσεις (INR, aPTT, αιμοπετάλια, χρόνος θρομβίνης, μέτρηση δραστικότητας Xa και ecarin clotting time) είναι φυσιολογικές.
Θεραπεία – Δευτερογενής πρόληψη
Α. Πρώιμη δευτερογενής πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ
Αντιπηκτικά (1): Ενδοφλέβια ηπαρίνη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη συστήνεται γενικώς να μη χορηγούνται στην οξεία φάση ισχαιμικών ΑΕΕ και κυρίως σε ασθενείς με μέτριο ή σοβαρό κλινικά ΑΕΕ.
Ασπιρίνη (1): Η άμεση έναρξη χορήγησης στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ έχει αποδειχθεί ωφέλιμη τα τελευταία χρόνια. Η χορήγηση 325 mg ασπιρίνης την ημέρα μειώνει τους θανάτους αλλά και τις υποτροπές .
Η ασπιρίνη δεν υποκαθιστά τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής και θα πρέπει να χορηγείται 24-48 ώρες μετά από αυτή.
Β. Δευτερογενής πρόληψη υποτροπής ισχαιμικού ΑΕΕ
- Διακοπή καπνίσματος και Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση
Στους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς συστήνεται απώλεια σωματικού βάρους 5-10% του αρχικού με ρυθμό απώλειας όχι μεγαλύτερο του 0.5 kg/εβδομάδα. Το πλέον σημαντικό, βέβαια, είναι η διατήρηση της απώλειας του βάρους εφόσον η επανάκτηση έχει συσχετισθεί με αρνητικά αγγειακά συμβάματα.
Παράλληλα, αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/εβδομάδα, 3-5 φορές την εβδομάδα, σχετίζεται με άμεση βελτίωση της ευαισθησίας των ιστών-στόχων στην ινσουλίνη, βοηθώντας στη διατήρηση της απώλειας βάρους και στον καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο των ασθενών με ΣΔ και ΑΕΕ.
2) Συστάσεις για την Αρτηριακή Υπέρταση
Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής ενδείκνυται σε ασθενείς με ΑΕΕ ή ΤΙΑ, άνευ προηγούμενης αγωγής και οι οποίοι μετά τις πρώτες μέρες από το σύμβαμα έχουν ΣΑΠ ≥140 mmHg ή ΔΑΠ ≥90 mmHg. (Class I; Level of Evidence Β).
Οι στόχοι της ΑΠ είναι ασαφείς και θα πρέπει να εξατομικεύονται, θεμιτός κρίνεται ο στόχος ΣΑΠ <140mmHg και ΔΑΠ <90mmHg. (Class IIa; Level of Evidence B). Για τους ασθενείς με πρόσφατο κενοτοπιώδες ΑΕΕ θεωρείται ως λογικός στόχος ΣΑΠ <130mmHg (Class IIb; Level of Evidence B)
3) Συστάσεις για τη δυσλιπιδαιμία
Η θεραπεία με στατίνη με εντατική υπολιπαιμική παρέμβαση συνιστάται για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΑΕΕ ή καρδιαγγειακού επεισοδίου σε ασθενείς με ΑΕΕ ή ΤΙΑ αθηροσκληρωτικής προέλευσης και με επίπεδα LDL-C ≥ 100mg/dL με ή χωρίς άλλες ενδείξεις αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου. (Class I; Level of Evidence Β).
Η θεραπεία με στατίνη με εντατική υπολιπαιμική παρέμβαση συνιστάται για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΑΕΕ ή καρδιαγγειακού επεισοδίου σε ασθενείς με ΑΕΕ ή ΤΙΑ αθηροσκληρωτικής προέλευσης και με επίπεδα LDL-C < 100mg/dL, δίχως άλλες ενδείξεις αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου. (Class I; Level of Evidence C).
Σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία, ή με καρδιοεμβολικό έμφρακτο λόγω κολπικής μαρμαρυγής δεν συνιστάται να λαμβάνουν στατίνες (έλλειψη μελετών ή ύπαρξη μελέτης , όπως η STASH για υπάρ. αιμορρ. που δεν έδειξε ώφελος).
Ανεπαρκή στοιχεία για την χορήγηση στατινών σε ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή αναπόδεικτης αιτολογίας ισχαιμικά έμφρακτα. Ασθενείς με ΑΕΕ ηλικίας < 75 ετών με μικρο νευρολογικό έλλειμα χρήσιμο θα ήταν να λαμβάνουν στατίνη.
4) Ρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη
Σε ασθενείς, της τρίτης ηλικίας ή σε ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες ή με εγκατεστημένες επιπλοκές (όπως για παράδειγμα ΑΕΕ με σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα) λογικός γλυκαιμικός στόχος θα ήταν HbA1c 7.0-7.5%, κυρίως για αποφυγή των υπογλυκαιμικών επεισοδίων που από τις μελέτες ACCORD, ADVANCE & VADT σχετίσθηκαν με αύξηση της θνησιμότητας. Πάντως η γλυκαιμική ρύθμιση των νοσηλευομένων ΑΕΕ είναι ισχυρός ανεξάρτητος δείκτης επιβίωσης. Νοσηλευόμενοι ασθενείς με ΣΔ και ΑΕΕ και σάκχαρο εισόδου νοσηλείας >140 mg% παρουσίασαν τριπλάσια ενδονοσοκομειακή θνητότητα συγκριτικά με ασθενείς με σάκχαρο εισόδου νοσηλείας < 140mg% . Επίσης η εμμένουσα υπεργλυκαιμία τις πρώτες 48h νοσηλείας πολλαπλασιάζει (OR= 6,5) τον κίνδυνο θνησιμότητας κατά την νοσηλεία. Όσον αφορά την επιλογή των υπογλυκαιμικών παραγόντων, θετικά στοιχεία έχουν υπάρξει από διάφορες μελέτες και κυρίως από την UKPDS study αναφορικα με την χρήση της μετφορμίνης και τη δευτερογενή πρόληψη ΑΕΕ στο διαβητικό πληθυσμό. Ενθαρρυντικά είναι και τα αποτελέσματα της PROACTIVE μελέτης σχετικά με την χορήγηση πιογλιταζόνης και τη μείωση επίπτωσης ΑΕΕ και θανάτου από ΑΕΕ διαβητικών ασθενών. Επί του παρόντος αποθαρρύνεται η χρήση σουλφονυλουριών (ιδίως ως μονοθεραπεία) μιας και έχει συσχετισθεί με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ερωτηματικά υπήρχαν έως πρόσφατα για την επίδραση των ινκρετινικών αγωγών σε ασθενείς με καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως οι ασθενείς με ΑΕΕ. Οι πρόσφατα ανακοινωθείσες μελέτες SAVOR-TIMI (σαξαγλιπτίνη) και EXAMINE (αλογλιπτίνη) και TECOS (σιταγλιπτίνη) δεν έδειξαν αύξηση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σχέση με τη χορήγηση placebo (καρδιαγγειακή ασφάλεια των αγωγών αυτών).
Πρόσφατα είχαμε δημοσίευση των αποτελεσμάτων της καρδιαγγειακής μελέτης του πρώτου αναστολέα SGLT-2 της εμπαγλιφλοζίνης (μελέτη EMPA-REG OUTCOME). Η λήψη της εμπαγλιφλοζίνης σχετίσθηκε με σημαντική μείωση (38%) της καρδιαγγειακής θνησιμότητας όμως δεν υπήρξε μείωση των ΑΕΕ με το φάρμακο.
Διαταραχές μεταβολισμού γλυκόζης και ΣΔ
Μετά από ένα ΤΙΑ ή ισχαιμικό ΑΕΕ όλοι οι ασθενείς θα πρέπει ενδεχομένως να εξετάζονται για ύπαρξη πιθανού ΣΔ (επιλέγοντας είτε τη δοκιμασία με FPG, OGTT, ή HbA1c). (Class IIa; Level of Evidence C).
Η επιλογή της δοκιμασίας καθώς και το χρονοδιάγραμμα της εξέτασης θα πρέπει να καθοδηγείται από την κλινική κρίση σε συνδυασμό με τη γνώση ότι η οξεία ασθένεια μπορεί προσωρινά να διαταράξει τις μετρήσεις γλυκόζης πλάσματος.
Σε γενικές γραμμές η HBA1c μπορεί να είναι περισσότερο ακριβής συγκριτικά με τα άλλα διαγνωστικά κριτήρια κατά την άμεση περίοδο μετά το επεισόδιο. Η χρήση των υφιστάμενων κατευθυντήριων οδηγιών από την ADA για τον γλυκαιμικό έλεγχο και τη διαχείριση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου συνιστάται σε ασθενείς με ιασχαιμικό ΑΕΕ ή ΤΙΑ οι οποίοι έχουν ΣΔ ή προδιαβητή . (Class I; Level of Evidence B).
5) Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
Συστήνεται η χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/dl) σε όλους τους διαβητικούς τύπου 2 με ιστορικό ΑΕΕ, ενώ η χρήση κλοπιδογρέλης περιορίζεται σε ασθενείς με τεκμηριωμένη αλλεργία στην ασπιρίνη. H χορήγηση ασπιρίνης 25 + διπυριδαμόλη 200 mg συσχετίσθηκε με μείωση αγγειακού θανάτου, εμφράγματος και ΑΕΕ κατά ~20% σε σχέση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη (NNT 100). Ωστόσο στο 1/3 των ασθενών που χορηγήθηκε τελικά διακόπηκε λόγω δυσανεξίας (κεφαλαλγία). Η Τριφλουζάλη σε σύγκριση με την ασπιρίνη έχει το ίδιο αποτέλεσμα στη μείωση νέων ΑΕΕ αλλά με σημαντικά λιγότερες αιμορραγίες. Επί κολπικής μαρμαρυγής, αντιμετωπίζεται ανάλογα με κλασική αγωγή (κουμαρινικά με στόχο INR 2.0-3.0) ή με νεώτερες αγωγές (π.χ. αναστολείς θρομβίνης) (σε μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή).
Συμπερασματικά
Στους διαβητικούς ασθενείς είναι:
– Αυξημένος ιδιαίτερα ο κίνδυνος των ισχαιμικών ΑΕΕ.
– Η γλυκαιμική ρύθμιση των νοσηλευόμενων ΑΕΕ είναι ανεξάρτητος δείκτης επιβίωσης
– Η αγωγή νοσηλείας και η δευτερογενής πρόληψη την ΑΕΕ δεν διαφέρει από την αντίστοιχη των μη διαβητικών ασθενών.
– Η αντιδιαβητική αγωγή στα ΑΕΕ επιβάλλεται να είναι αγωγή ασφαλής – μετφορμίνη, πιογλιταζόνη, ινκρετινικές αγωγές.
Ιδιαιτερότητες των ΑΕΕ στο ΣΔ
- Συχνότερη εμφάνιση ισχαιμικών ΑΕΕ επί ΣΔ (ισχ: αιμο=10:1)
- Συχνότερα επίσης τα Κενοτοπιώδη (Lacunnar) και τα Κρυπτογενή (ανευρίσκονται σε τυχαίο έλεγχο)
- Χειρότερη πρόγνωση (διπλάσια πιθανότητα εμφάνισης 2ου ΑΕΕ και περισσότερα μόνιμα νευρολογικά ελλείματα)
- Διπλάσια θνητότητα των επιζώντων διαβητικών μετά ΑΕΕ (πενταετής επιβίωση μόλις 20%)
- Η παρουσία ΣΔ υπερτριπλασιάζει την επίπτωση αγγειακής άνοιας
- Οι αθηρωματικές πλάκες των καρωτίδων είναι περισσότερο εύθραυστες, ευάλωτες με περισσότερη εμφάνιση ενδοπλακικής αιμορραγίας
Review: Br. J. Diab. And Vasc. Dis 2008;8:22
Eur. Heart J. 2013;34:2444
Βιβλιογραφία
1) Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: National Estimates and General Information on Diabetes and Prediabetes in the United States, 2011. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2011.
2) Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-832.
3) Fox CS, Golden SH, Anderson C, et al. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. 2015;132:691-718
4) Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(suppl 2):S76–S99.
5) Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO et al American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation. 2009;119:351–357.
6) Zhang C, Zhou YH, Xu CL et al . Efficacy of intensive control of glucose in stroke prevention: a meta-analysis of data from 59197 participants in 9 randomized controlled trials. PLoS One. 2013;8:e54465
7) Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849–1860.
8) Zhang C, Sun A, Zhang P et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2010;87:211–218.
9) The SPARCL Investigators. Stroke Prevention by Aggressive reduction in Cholesterol levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. NEJM 2006;355:549-559
10) Kirkpatrick PJ, Turner CL, Smith C. et al Simvastatin in aneurismal subarachnoid haemorrhage (STASH): A multicentre randomized phase 3 trial. Lancet Neurol 2014;13:666-75.
11) D. Athanasopoulos, A. Melidonis et al. Evaluation And Comparison Of Stroke Neurological Scales Regarding Long-term Outcome Of Ischemic Stroke In Diabetic Patients. Diabetologia (2010) 53:[Suppl1]S1-S556;1274
11) Ν. Dragoumanos, Tzirogiannis KN., A. Melidonis et al. Evaluation of Iscore validity in a Greek cohort of patients with type two diabetes. BMC Neurology 2013;13:121-129.
12) W. Kernan, B. Ovbiagele, H. Black et al AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160-2236
13) Gentile NT, Seftchick MW, Huynh T, et al Decreased mortality by normalizing blood glucose after acute ischemic stroke. Acad Emerg Med 2006;13:174–80.
14) A. Dinesh, C. Langenberg, E. Rapsomaniki, et al Type 2 diabetes and incidence of cardiovascular diseases: a cohort study in 1·9 million people. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;3:105-113
15) H. Milionis , G. Gerotziafas, M. Kostapanos et al Clopidogrel vs. Aspirin Treatment on Admission Improves 5-Year Survival After a First-ever Acute Ischemic Stroke. Data from the Athens Stroke Outcome Project. Arch.Med Res 2011;42:443-450