Δρ. Α. Μελιδώνης
Συντονιστής Διευθυντής Α’ Παθ. Κλινικής & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΠ «ΤΖΑΝΕΙΟ»
Στο πρόσφατο συνέδριο της ADA (Ιουνίος 2017) παρουσιάσθηκε και συγχρόνως δημοσιεύθηκε στο NEJM η καρδιαγγειακή μελέτη επιβίωσης της Canagliflozin, η μελέτη CANVAS.
Η μελέτη CANVAS είναι η 2η καρδιαγγειακή μελέτη (μετά την μελέτη EMPAREG OUTCOME) με αναστολέα SGLT-2 όπως είναι η canagliflozin.
Η μελέτη CANVAS ουσιαστικά είναι πρόγραμμα CANVAS που αποτελείται από δύο επιμέρους μελέτες . Την CANVAS που ξεκίνησε το 2009 και συνεχίσθηκε μετά το 2013 (όταν μετά interim ανάλυση δόθηκε έγκριση κυκλοφορίας από το FDA) ως διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη με placebo controlled μελέτη μαζί με την CANVAS Renal η οποία στο πρωτογενές τελικό σημείο είχε την επίδραση στην λευκωματινουρία.
Τελικά στο πρόγραμμα CANVAS συμμετείχαν 10.142 ασθενείς με ΣΔ2, υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Το 65% εξ αυτών είχαν ιστορικό καρδιαγγειακών συμβαμάτων και το 35% είχαν 2 ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου και ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών. Το πρωτογενές τελικό σημείο ήταν σύνθεση καρδιαγγειακού θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος μυοκαρδίου ή μη θανατηφόρου ΑΕΕ. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 188 εβδομάδες.
Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 63,3 έτη, η μέση διάρκεια του ΣΔ ήταν 13,5 έτη.
Αποτελέσματα: Το πρωτογενές τελικό σημείο μειώθηκε σημαντικά στην ομάδα της Canagliflozin κατά 14% (HR=0,86, p < 0,001 για μη κατωτερότητα και p=0,02 για ανωτερότητα συγκριτικά με placebo). Σημαντική μείωση στην εξέλιξη της λευκωματινουρίας στην ομάδα της canagliflozin στην CANVAS-RENAL (HR=0,73, CI 0,67-0,79) επίσης και στο σύνθετο τελικό νεφρικό σημείο (θάνατος από νεφρικά αίτια, μείωση 40% του GFR, ανάγκη για αιμοκάθαρση) HR = 0,73 (CI 0,67-0,79).
Στα δευτερογενή τελικά σημεία διαπιστώθηκε αριθμητική μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων (HR=0,87) των εμφραγμάτων μυοκαρδίου (HR=0,85), των ΑΕΕ (HR=0,90) και σημαντική μείωση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια (HR=0,67) στην ομάδα της canagliflozin στο συνολικό CANVAS program.
Στις ανεπιθύμητες ενέργειες εκτός από την αναμενόμενη αύξηση (τριπλάσια σε σχέση με placebo) των μυκητιασικών λοιμώξεων του γεννητικού στις γυναίκες, σημειώνεται ο αυξημένος κίνδυνος ακρωτηριασμού (HR=1,97) (κυρίως στα δάχτυλα και στα μετατάρσια με υψηλότερο απόλυτο κίνδυνο ακρωτηριασμού στους ασθενείς με ιστορικό ακρωτηριασμού ή περιφερικής αγγειακής νόσου) και αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων (HR=1,23) στην ομάδα της canagliflozin του προγράμματος CANVAS.
Σημειώνεται επίσης ότι τα δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας δεν διαφέρουν μεταξύ των επιμέρους μελετών CANVAS και CANVAS renal.
Συμπερασματικά τεκμηριώνεται το καρδιαγγειακό ώφελος στο πρωτογενές τελικό σημείο με την χορήγηση canagliflozin (vs placebo) στο πρόγραμμα CANVAS. Είναι ο 2ος αναστολέας SGLT-2 (μετά την empagliflozin) που δείχνει στην καρδιαγγειακή μελέτη του καρδιαγγειακό ώφελος (class effect δράση των αναστολέων SGLT-2?)
Στα πλαίσια της class effect δράσης των SGLT-2 δράσης των SGLT-2 αναστολέων σημείωνουμε και την σημαντική μείωση του σύνθετου τελικού νεφρικού σημείου και του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια στους ασθενείς που ελάμβαναν canagliflozin.
Βεβαίως σε σχέση με τα δεδομένα της EMPAREG- OUTCOME σημειώνουμε την αριθμητική (και όχι σημαντική) μείωση των CVD θανάτων και της ολικής θνητότητας (στην EMPAREG είχαμε σημαντική μείωση) αλλά και την αριθμητική μείωση ΑΕΕ (στην EMPAREG είχαμε αριθμητική αύξηση). Σημειώνουμε επίσης και τον αυξημένο κίνδυνο ακρωτηριασμών στους ασθενείς που έλαβαν canagliflozin, γεγονός που θα απασχολήσει ιδιαίτερα στο προσεχές διάστημα την ιατρική κονότητα.
Τελικά μάλλον επικυρώνεται class effect δράση των αναστολέων SGLT-2 (εν προκειμένω με τα δεδομένα της EMPAREG και CANVAS) ως προς το πρωτογενές τελικό σημείο. Ερμηνείες απαιτούνται για τις διαφορές (σε επίπεδο σημαντικότητας) στα δευτερογενή καρδιακά τελικά σημεία (καρδιαγγειακή θνησιμότητα) και στα προβλήματα ασφάλειας (ακρωτηριασμοί) που διαπιστώθηκαν με την canagliflozin.