Η παχυσαρκία αποτελεί σύνθετη χρόνια νόσο που χρήζει ολιστικής θεραπευτικής διαχείρησης διαχρονικά στην πορεία της.Η θεραπευτική φαρέτρα για την παχυσαρκία κύρια αποτελείται από 4 μορφές θεραπείας: τροποποίηση του τρόπου ζωής (δίαιτα,άσκηση), συμπεριφορική γνωσιακή θεραπεία ,φαρμακοθεραπεία,και βαριατρική χειρουργική.
Η σύνθεση των ενδείξεων αναδεικνύει ότι έπειτα από 2 έτη οι επεμβάσεις τροποποιήσης του τρόπου ζωής μπορούν να διευκολύνουν απώλεια βάρους που ισοδυναμεί περίπου με το -5% και παρότι ‘’μαστίζονται΄΄ από ανάκτηση βάρους ,μπορούν να έχουν ουσιαστική επίδραση στον ΣΔ-2 και στον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.Παρά το γεγονός ότι η εκατοστιαία δεκαετής απώλεια βάρους δύναται να ξεπεράσει το 50% έπειτα από επέμβαση βαριατρικής χειρουργικής, η ανάκτηση του βάρους είναι πιθανή. Στο να μετριαστεί η ανάκτηση του βάρους η εγκαθιδρυση ενός πολυπαραγοντικού προγράμματος είναι επιτακτική.Συμπερασματικά η καλύτερη διαχείρηση της παχυσαρκίας επιτυγχάνεται από μία κλινική ομάδα πολυειδκοτήτων που θα ενσωματώνει δίαιτα,άσκηση και φαρμακοθεραπεία.Η βαριατρική είναι επίσης χρήσιμη σε επιλεγμένους ασθενείς στη διαχείρηση του σακχαρώδη διαβήτη και της παχυσαρκίας.
Δεδομένου το ότι η λειτουργική ικανότητα μειώνεται λόγω της παχυσαρκίας από μόνη της και από τις ασθένειες που μπορεί να εκδηλώσει δευτερογενώς εξαιτίας της ,είναι δύσκολο να επιτευχθεί απώλεια βάρους διαρκείας με ένα πρόγραμμα βάση ασκήσεως μόνο. Αντίθετα η βαριατρική χειρουργική είναι ικανή να αποδώσει κλινικά σημαίνουσα απώλεια βάρους .Ήδη όταν η θεραπεία αποδίδει τουλάχιστον 10% απώλεια βάρους ,σημαντικά οφέλη για τον κίνδυνο θνησιμότητας και νοσηρότητας διαφαίνονται και αποκομούνται.Εντούτοις η βαριατρική χειρουργική είναι περιορισμένη από το θεραπευτικό της σκοπό καθώς μόνο το 1,1% των ασθενών που έχουν ένδειξη της την πραγματοποιούν.
Η βαριατρική χειρουργική ,η τροποίηση του τρόπου ζωής,και η φαρμακευτική θεραπεία μοιράζονται από κοινού το ότι η αποτελσματικότητα τους περιορίζεται από την μεταβλητότητα της απώλειας του βάρους που με τη σειρά της επηρρέαζεται από κληρονομικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά τα οποία αποτελούν ως γνωστό ισχυρές ρίζες στην νόσο της παχυσαρκίας.Τόσο η παχυσαρκία όσο και ο ΣΔ αποτελούν ασθένειες με περίπλοκα πολυπαραγοντικά αίτια και αυτό έχει ως συνέπεια να χρήζουν πολύπλευρων θεραπευτικών επεμβάσεων που να ενσωματώνουν τροποίηση του τρόπου ζωής ,γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία(ΓΣΘ) ,φαρμακοθεραπεία,και βαριατρική χερουργική.Ο σκοπός αυτής της αφηγηματικής αναθεώρησης είναι ακριβώς να αποδοθεί μια σφαιρική εικόνα της μακροχρόνιας επίπτωσης αυτώντων θεραπειών όπως και συνδυασμών τους .
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ: RCTs και μεταναλύσεις με τουλάχιστον 12μηνα follow up.
ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ
– LKD( χαμηλού θερμιδικού περιεχόμενου): 1200( άνδρες) kcal/die -1800 (γυναίκες) kcal/die. Η μετανάλυση 53RCTs ανέδειξε μέση απώλεια βάρους 3.75+/=2.7kg έπειτα από 12 μήνες παρακολούθησης.
-VLKD (πολύ χαμηλού θερμιδικού περιεχομένου) :<800 kcal/die υπό εξειδικευμένη κλινική παρακολούθηση συγκριτικά παρουσιάζουν μεγαλύτερη απώλεια βάρους από ο,τι οι LKD :16.1+/= 1.6% vs. 9.7 +/=2.4%. Οι κετογονικές VLKD επίσης έχουν πληθώρα παρενεργειών:κάματο,κεφαλγία,στίψοη,διάρροια ,ανωμαλίες του έμμηνου κύκλου στις γυναίκες.
ΔΙΑΙΤΑ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ
ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Ο συνδυασμός άσκησης με δίαιτα είνσι επωφελής.Αυτό αναδεικνύεται επίσης και από μια μετανάλυση κατά την οι οποία οι ασθενεις που προσηλώνονται σε ένα πρόγραμμα δίαιτας και άσκησης μπορούν να καταφέρουν κλινικά σημαντική απώλεια βάρους: -6.29 kg(95% CI -7.3 μέχρι -5.25) έπειτα από 12 με 18 μήνες.Οι αθροιστικές επιδράσεις της άσκησης στην απώλεια του βάρους μπορεί να είναι μέτριες αριθμητικά αλλά είναι τατιστικά σημαντικές (+1.14kg επιπρόσθετη απώλειαμε 95%CI 0.21 -2.07).Σημαντική απώλεια βάρους που επιτυγχάνεται εντός των πρώτων2 μηνών προδιαθέτει σε μακροπρόθεσμη επιτυχία.
ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΑ ΟΦΕΛΗ
Ενα συνδυαστικό πρόγραμμα δίαιτας και άσκησης είναι ανώτερο μια διαιτητικής μόνο παρέμβασης μακροπρόθεσμα (μέση διαφορά:-1.38 kgs,95%CI -1.98 με -0.79),επιπλεόν η αρτηριακη΄πίεση,τα λιπίδια είναι ουσιωδώς βελτιωμένα.Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ του όγκου της άσκησης και των αποτελεσμάτων της απώλειας βάρους.
ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΣΥΜΠΕΡιΦΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Είναι απαιτούμενη μαζί με την τροποίηση του τρόπου ζωής σε ένα πολυεπιστημονικό θεραπευτικό σχήμα.Παρότι η ΓΣΘ από μόνη της φαίνεται να έχει ένα μέτριο αποτέλεσμα στην απώλεια βάρους (-1.7kg με 95%CI -2.52 έως -0.8) η ενσωμάτωση της με την τροποίηση του τρόπου ζωής ενισχύει την απώλεια βάρους (-4.9kgs ε 95%CI -7.3 έως 2.4 )ιδιαίτερα και κατά τον καλύτερο τρόπο μέσα από μια εξατομικευμένη μορφή.
ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙ-ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ
Ιδανικά τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας -ΑΠΦ είναι ως προσθήκη στην τροποιήση του τρόπου ζωής και κλινικά ενδεικνύονται για υπέρβαρους ασθενείς με BMI>27 kg/m2 με μια τουλάχιστον συνοσηρότητα σχετιζόμενη με το βάρος και σε παχύσαρκους με BMI >30 kg/m2 .Υπάρχουν 5 κατηγορίες εγκεκριμένων ΑΠΦ εκ των οποίων εκτός της φεντερμίνης έχουν μάλιστα ένδειξη για μακροχρόναι χορήγηση ,δηλαδή φεντερμίνη/τοπιραμάτη παρατεταμένης απελευθέρωσης,ορλιστάτη,λιραγλουτίδη(3mg),και ναλτρεξόνη /μπουποπρίονη με συνεχή αποδέσμευση.
Η ορλιστάτη μελετήθηκε για έως 4 έτη στην XENical στην PDOS (Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study ) ως προσθήκη στην τροποποίηση του τρόπου ζωής κατά την οποία(RCT) χορηγήθηκε σε 3305 εθελοντές placebo ή ορλιστάτη με διεγνωσμένη παχυσαρκία και φυσιολογική (79%)ή διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (21
Η λιραγλουτίδη ,φάρμακο εγκεκριμένο για τον ΣΔ-2 σε δόση μέχρι 1.8 mg ,μπορεί να δοθεί στη δόση των 3mg για την απώλεια βάρους.Όπως καταδεικνύεται και από 2RCTs διάρκειας 56 εβδομάδων, 54.3% και 63.2% των εθελοντών που λάβανε λιραγλουτίδη (3mg)έχασαν 5% του βασικού βάρους και επιπρόσθετα το 25.2 % και το 33.1 % έχασαν το 10% του βασικού βάρους.
ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Παρότι οι ασθενείς με την περισσότερο διατηρημένη λετουργία των βήτα -κυττάρων απαντούν πιο άμεσα στην χειρυργική επέμβαση συνήθως οι ασθενείς που παραπέμπονται για βαριατρική εκτίμηση είναι με μακροχρόνια νόσηση ΣΔ-2 και παχυσαρκία.Οι πιο δημοφιλείς τεχνικές είναι ακόμη η RYGB και η SG.
Δυστυχώς υπάρχουν αρνητικές επιδράσεις σχετιζόμενες με την απώλεια βάρους στην οστική μεταλλική πυκνότητα – BMD και στο ρυθμό οστικής εναλλαγης.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η θεραπεία της παχυσαρκίας έχει ανάγκη πολύπλευρης αντιμετώπισης από εξειδικευμένο πολυεπιστημονικό προσωπικό.Η προσέγγιση πρέπει να είαναι εξατομικευμένη καθώς κάποιοι ασθενείς θα καταφέρουν να διαχειριστούντο βάρος τους με δίαιτα και άσκηση ,η πλειονότητα πιθανά να χρειαστεί πιο επιθετική θεραπεία.Παραδείγματος χάρη τα AOMs θμπορουν να συνταγογραφηθούν ώς επικουρική θεραπεία για ασθενείς που έχουν διαγνωσθεί με παχυσαρκία και ΣΔ-2 ενώ η βαριατρική χεορουργικη΄μπορεί να σημειωθεί ότι δύναται νατουε βοηθήσει στο να χάσουν σημαντικό μέρος των κιλών τους σ περίσσεια.Ακόμη όμως και σε αυτήν την τελευταία περίπτωση ο κλινικός θα πρέπει να ενσωματώνει φαμακοθεραπεία,τροποίηση του τρόπου ζωής και αντίσοτιχα φάρμακα,γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία και βαριατρική χειρουργική.Μπορεί να χρειαστεί να δοκιμαστούν και να εξαντληθούν οι θεραπευτικές επιλογές πριν αν αποφασιστεί ο κατάλληλος συνδυασμός που να είναι ο καλύτερος.Η παρακολούθηση του BMD-ΟΜΠ συνίσταται γιατί είναι απαραίτητη ιδιαίτερα όταν η απώλεια βάρους είναι σημαντική.