JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY VOL. 81, NO. 14, 2023
BY THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION
Christie M. Ballantyne, MD, Mini Grace Varughese, MD, Layla A. Abushamat, MD, MPH
Τα άτομα ηλικίας >75 ετών είναι το ταχύτερα αναπτυσσόμενο τμήμα του πληθυσμού, ωστόσο οι οδηγίες σχετικά με την έναρξη της LLT (ΛΙΠΙΔΙΟΜΕΙΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ) σε αυτόν τον πληθυσμό είναι διφορούμενες.
Αν και οι κατευθυντήριες γραμμές για τη μείωση των λιπιδίων συνιστούν μια συζήτηση σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη πριν από την έναρξη των στατινών σε αυτόν τον πληθυσμό, το American Board of Internal Medicine’s Choosing Wisely προτείνει κατά της συνταγογράφησης LLT σε άτομα με προχωρημένη ηλικία.
Αυτή η στάση βασίστηκε σε περιορισμένο προσδόκιμο ζωής και υψηλότερο κίνδυνο πολυφαρμακίας και μυϊκών συμπτωμάτων που σχετίζονται με στατίνες στους ηλικιωμένους, ιδιαίτερα με στατίνες υψηλής έντασης.
Ωστόσο, οι αναλογιστικοί πίνακες κοινωνικής ασφάλισης των ΗΠΑ δείχνουν ότι το προσδόκιμο ζωής στην ηλικία των 75 ετών είναι 11,3 έτη στους άνδρες και 13,1 έτη στις γυναίκες. Επομένως, το περιορισμένο προσδόκιμο ζωής δεν ισχύει για όλα τα άτομα αυτής της ηλικιακής ομάδας και πολλά μπορεί να επωφεληθούν από πιο εντατική LLT.
Αν και οι κατευθυντήριες γραμμές εστιάζουν σε στατίνες υψηλής έντασης για άτομα υψηλού κινδύνου, ο συνδυασμός LLT με στατίνη χαμηλής και μέτριας έντασης και εζετιμίμπη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τις συγκεντρώσεις της LDL-C εξίσου και συχνά περισσότερο και με καλύτερη ανεκτικότητα από τη μονοθεραπεία με στατίνες υψηλής έντασης και έχει αποδειχθεί πρόσφατα στο RACING (Τυχαιοποιημένη σύγκριση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της μείωσης των λιπιδίων με μονοθεραπεία με στατίνη έναντι στατίνης/εζετιμίμπης μελέτη συνδυασμού για καρδιαγγειακά νοσήματα υψηλού κινδύνου) δεν είναι κατώτερη από τη μονοθεραπεία με στατίνες υψηλής έντασης στη μείωση των καρδιαγγειακών εκβάσεων.
Σε αυτό το τεύχος του Journal of the American College of Cardiology, μια post hoc ανάλυση της μελέτης RACING διερεύνησε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία υψηλής έντασης με στατίνες σε 574 από τους 3.780 ασθενείς με ASCVD στην αρχική μελέτη (15,2%).
Μεταξύ αυτών των 75 ετών και άνω, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην εμφάνιση του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου στην ομάδα θεραπείας συνδυασμού (29 από 273 [10,6%)) έναντι της ομάδας στατινών υψηλής έντασης (37 από 301 [12,3%).
Επιπλέον, η ομάδα συνδυαστικής θεραπείας πέτυχε χαμηλότερη διάμεση LDL-C (58 mg/dL) σε σύγκριση με την ομάδα υψηλής έντασης στατινών (62 mg/dL) και είχε σημαντικά λιγότερες διακοπές της θεραπείας (6 [2,3%] έναντι 21 [7,2% ]) και επίπτωση νεοεμφανιζόμενου διαβήτη (17 [10,0 %] έναντι 31 [18,7%]).
Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν παρόμοια κλινική αποτελεσματικότητα στη μείωση των συμβάντων και ανώτερη μείωση της LDL-C με ευνοϊκές παρενέργειες και προφίλ ασφάλειας. Ωστόσο, αυτή η ανάλυση ήταν ανεπαρκής για την υποομάδα ηλικίας >75 ετών και άτομα ηλικίας >80 ετών αποκλείστηκαν από τον αρχικό σχεδιασμό της μελέτης, περιορίζοντας τα συμπεράσματα και τη γενίκευση των ευρημάτων στον ηλικιωμένο πληθυσμό.
Οι ασθενείς ηλικίας 75 ετών υποεκπροσωπούνται ιστορικά σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες LLT, παρά το γεγονός ότι έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο. Οι ηλικίες >80 ετών έχουν τον υψηλότερο επιπολασμό εγκεφαλικού και αυξημένο κίνδυνο αυτής της εξουθενωτικής κατάστασης.
Αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι πιο εντατικές μειώσεις της LDL-C, συμπεριλαμβανομένου του συνδυασμού στατίνης και εζετιμίμπης, μειώνουν τον κίνδυνο ASCVD και εγκεφαλικού επεισοδίου. Η IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) έδειξε ότι η συνδυασμένη θεραπεία με εζετιμίμπη και σιμβαστατίνη οδήγησε σε μεγαλύτερες μειώσεις στο εγκεφαλικό επεισόδιο και ότι η μεγαλύτερη απόλυτη μείωση κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα εμφανίστηκε σε άτομα άνω των 75 ετών. Η EWTOPIA 75 (Μελέτη για τη μείωση των λιπιδίων του Ezetimibe για την πρόληψη της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου σε ηλικία 75 ετών και άνω), μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που συμμετείχαν ενήλικες ηλικίας 75 ετών χωρίς ιστορικό ASCVD, βρήκε ότι όσοι έλαβαν θεραπεία με εζετιμίμπη είχαν μειωμένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια. Η αναδρομική ανάλυση βετεράνων των ΗΠΑ ηλικίας 75 ετών χωρίς ASCVD έδειξε ότι η έναρξη με στατίνες συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο θνησιμότητας από κάθε αιτία και καρδιαγγειακή νόσο.
Σε μελέτες κοόρτης, η διακοπή της στατίνης σε άτομα ηλικίας >75 ετών χωρίς ASCVD οδήγησε σε αυξημένο κίνδυνο επανεισδοχής για καρδιαγγειακό επεισόδιο και υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Αυτές οι μελέτες και οι δευτερογενείς αναλύσεις υποστηρίζουν μια εναλλακτική προσέγγιση για τη θεραπεία ηλικιωμένων ασθενών υψηλού κινδύνου με συνδυασμό LLT αντί για θεραπεία υψηλής έντασης με στατίνες.
Δύο συνεχιζόμενες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, PREVENTABLE (Pragmatic Evaluation of Events And Benefits of Lipid-lowing in Older Adults) και STAREE (A Clinical Trial of Statin Therapy for Reducing Events in the Elderly), μελετούν επί του παρόντος την επίδραση μιας στατίνης υψηλής έντασης (ατορβαστατίνη 40 mg ημερησίως) σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Αν και αυτές οι ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες είναι επίκαιρες και αξιολογούν σημαντικά αποτελέσματα, δεν αντιμετωπίζουν όμως το κρίσιμο ζήτημα της συγκριτικής αποτελεσματικότητας μιας στρατηγικής θεραπείας με στατίνη χαμηλής ή μέτριας έντασης και εζετιμίμπη έναντι μιας στατίνης υψηλής έντασης σε άτομα υψηλού κινδύνου ηλικίας >75 χρόνων.
Οι μελλοντικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων των πραγματικών, θα πρέπει να υπερβαίνουν την εστίαση μόνο στην αποτελεσματικότητα των νέων LLT και να ελέγξουν την αποτελεσματικότητα διαφορετικών προσεγγίσεων για την εφαρμογή της LLT σε αυτόν τον πολύ σημαντικό πληθυσμό υψηλού κινδύνου.
STATE OF THE ART REVIEW
Interventional cardiology
ΟΞΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ: ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ
European Heart Journal (2023) 44, 1205–1215 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac684
1 Cardiocenter, Charles University and University Hospital Kralovske Vinohrady, Ruska 87, Prague 10, Czech Republic;
2 Department of Neurosurgery, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo, Buffalo, NY, USA;
and 3 Department of Neurology at the Third Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Kralovske Vinohrady, Ruska 87, Prague 10, Czech Republic.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Τα τελευταία 5-7 χρόνια, επιτεύχθηκε τεράστια πρόοδος στη θεραπεία επαναιμάτωσης του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τις πρώτες λίγες ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Αυτή η ανασκόπηση συνοψίζει τα πιο πρόσφατα στοιχεία από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και προοπτικά μητρώα με εστίαση στην ενδαγγειακή θεραπεία με χρήση stent retriever, καθετήρες αναρρόφησης, θρομβολυτικά και (σε επιλεγμένους ασθενείς) stenting καρωτίδας.
Περιγράφονται νέες προσεγγίσεις στην προνοσοκομειακή (κινητές ομάδες επεμβατικών εγκεφαλικών επεισοδίων) και στην πρώιμη νοσοκομειακή αντιμετώπιση (απευθείας μεταφορά στην αγγειογραφία) και συζητούνται μελλοντικές προοπτικές (εργαστήρια «all in one» με ενσωματωμένη αγγειογραφία και υπολογιστική τομογραφία). Υπάρχουν εύλογες πιθανότητες για ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο να επιβιώσουν χωρίς μόνιμα επακόλουθα όταν η απόφραξη του μεγάλου αγγείου αφαιρείται μέσω σύγχρονης φαρμακομηχανικής προσέγγισης.
Η θρομβεκτομή με καθετήρα είναι πλέον το χρυσό πρότυπο της θεραπείας του οξέος εγκεφαλικού.
Ο ρόλος των καρδιολόγων στο εγκεφαλικό επεισόδιο επεκτείνεται από τη διαγνωστική βοήθεια (για την αποκάλυψη της αιτίας του εγκεφαλικού επεισοδίου) στην οξεία θεραπεία σε εκείνες τις περιοχές όπου τέτοια ενημερωμένη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η διάγνωση και η θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου άλλαξε δραματικά τα τελευταία 5-7 χρόνια.
Υπάρχει εύλογη πιθανότητα για ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο να επιβιώσουν χωρίς μόνιμα επακόλουθα όταν η LVO αφαιρεθεί μέσω της σύγχρονης φαρμακομηχανικής προσέγγισης.
Η θρομβεκτομή με καθετήρα είναι πλέον το χρυσό πρότυπο της θεραπείας του οξέος εγκεφαλικού. Η διαθεσιμότητά του περιορίζεται από την έλλειψη εκπαιδευμένων νευροακτινολόγων σε ορισμένες χώρες και περιοχές.
Ο ρόλος των καρδιολόγων στο εγκεφαλικό διευρύνεται από τη διαγνωστική βοήθεια (για να αποκαλυφθεί η αιτία του εγκεφαλικού επεισοδίου) σε οξεία θεραπεία σε εκείνες τις περιοχές, όπου αυτή η ενημερωμένη θεραπεία κατηγορίας Ια δεν είναι ακόμη διαθέσιμη.
Άνω μέρος αριστερά: αγγειογραφία αποφραγμένης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (τυπική εικόνα σε οξύ εγκεφαλικό πρόσθιας κυκλοφορίας).
Άνω μέση: συνεχιζόμενη ισχαιμία στην περιοχή του εγκεφάλου, που παρέχεται από την αποφραχθείσα αρτηρία.
Επάνω δεξιά: αξονική τομογραφία και εικόνες αξονικής τομογραφίας αιμάτωσης στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου πρόσθιας κυκλοφορίας. Κάτω μέρος αριστερά: η ενδοφλέβια θρομβόλυση συνιστάται εντός 4,5 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων (εάν δεν υπάρχει αντένδειξη).
Κάτω μέση: ενδαγγειακή θεραπεία (δηλαδή θρομβεκτομή με stent retriever και/ή καθετήρα αναρρόφησης) συνιστάται εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, ανεξάρτητα από το εάν δόθηκε ή όχι ενδοφλέβια θρομβόλυση.
Κάτω δεξιά: Το χρονικό παράθυρο για την ενδαγγειακή θεραπεία μπορεί να παραταθεί έως και 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, όταν αποδεικνύεται σημαντικά ευρήματα με προηγμένες απεικονιστικές μεθόδους (π.χ. αξονική τομογραφία αιμάτωσης).ASPECT, Alberta Stroke Programme Early CT; CT, computed tomography; DSA, digital subtraction angiography; EVT, endovascular treatment; IVT, intravenous thrombolysis; LVO, large-vessel occlusion; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale.
