Home / NEWSLETTER / Καρδιονεφρικό σύνδρομο: Ταξινόμηση, παθοφυσιολογία, διάγνωση και θεραπευτικές στρατηγικές

Καρδιονεφρικό σύνδρομο: Ταξινόμηση, παθοφυσιολογία, διάγνωση και θεραπευτικές στρατηγικές

Το καρδιονεφρικό σύνδρομο αποτελεί παθολογική κατάσταση κατά την οποία οξεία ή χρόνια βλάβη της καρδιάς προκαλεί βλάβη στους νεφρούς και αντιστρόφως. Αποτελεί ισχυρή απόδειξη της στενής σχέσης μεταξύ των δύο αυτών οργάνων, πίσω από την οποία βρίσκονται πολύπλοκοι παθοφυσιολογικοί (νευροορμονικοί, μηχανικοί κτλ) μηχανισμοί.

Η ταξινόμηση του συνδρόμου γίνεται σε 5 τύπους, χωρίς ωστόσο να είναι απόλυτη και να αποκλείει την συνύπαρξη 2 η περισσοτέρων τύπων:

Τύπος 1: οξεία καρδιακή ανεπάρκεια οδηγούσα σε οξεία νεφρική βλάβη

Τύπος 2: χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια οδηγούσα σε χρόνια νεφρική βλάβη

Τύπος 3: οξεία νεφρική βλάβη οδηγούσα σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

Τύπος 4: χρόνια νεφρική νόσος οδηγούσα σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

Τύπος 5: συστηματική νόσος οδηγούσα σε ταυτόχρονη δυσλειτουργία και των δύο οργάνων (π.χ. σήψη, κίρρωση, αμυλοείδωση κτλ)

Στην προσπάθεια διαγνωστικής προσπέλασης και ταξινόμησης του συνδρόμου έχουν αναπτυχθεί διάφορα διαγνωστικά εργαλεία, όπως οι βιοδείκτες, τα απεικονιστικά μέσα και μέθοδοι εκτίμησης του ενδαγγειακού όγκου.  Όσον αφορά τους βιοδείκτες νεφρικής προέλευσης χωρίζονται στους σπειραματικούς (κρεατινίνη, κυστατίνη C, αλβουμίνη, μικροσκοπική εξέταση) και στους διαμεσοσωληναριακούς (μικροσκοπική εξέταση ούρων, TIMP2, IGFBP7, NGAL, ΝAG, α-1 μικροσφαιρινη). Οι δείκτες αυτοί με τα διάφορα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα που φέρει ο καθένας έχουν 2 βασικούς στόχους: να βοηθήσουν στην έγκαιρη διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης αλλά και να ξεχωρίσουν την πραγματική νεφρική βλάβη από την απλή άνοδο της κρεατινίνης χωρίς πραγματική νεφρική προσβολή, κυρίως στο πλαίσιο της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας με χρήση διουρητικών, αναστολέων του άξονα ή άλλων φαρμάκων. Στους βιοδείκτες καρδιακής προέλευσης συμπεριλαμβάνονται το BNP και NT-proBNP, ο ST2, η Galectin-3 (εξαιρετικός δείκτης μυοκαρδιακής ίνωσης με διαγνωστική και προγνωστική αξία) καθώς και η τροπονίνη (I και T).

Σημαντική είναι επίσης η χρήση απεικονιστικών μέσων. Στα μέσα αυτά συμπεριλαμβάνεται το υπερηχογράφημα καρδιάς στο οποίο υπολογίζεται πλειάδα δεικτών (Κ.Ε., E, Ε’, Ε/Ε’,Ε/Α, RVSP, ΚΦΠ) οι οποίοι εκτιμούν την καρδιακή λειτουργία και την κατάσταση όγκου, καθώς και το υπερηχογράφημα των νεφρών  με δυνατότητα να αναδείξει στοιχεία οξείας ή χρόνιας βλάβης (πυελοκαλική διάταση, μέγεθος νεφρών, ηχογένεια, πάχος φλοιού κτλ). Επιπλέον, έδαφος κερδίζει τα τελευταία χρόνια και η MRI καρδιάς (καλό μέσο απεικόνισης μυοκαρδιακής ίνωσης). Στην διαγνωστική προσέγγιση συμμετέχουν επίσης, εργαλεία εκτίμησης  της κατάστασης όγκου, όπως οι τεχνικές της μέτρησης του διανύσματος της ηλεκτρικής αντίστασης (BIVA) και της ενδοκοιλιακής πίεσης. Οι μέθοδοι αυτοί έχουν μελετηθεί καλύτερα και φαίνεται να υπερέχουν άλλων τεχνικών όπως οι ραδιοσεσημασμένοι ανιχνευτές αλβουμίνης και οι εμφυτεύσιμες συσκευές. Ωστόσο χρειάζεται περισσότερη έρευνα όσον αφορά τις νεώτερες μεθόδους.

Η θεραπεία του καρδιονεφρικού συνδρόμου δημιουργεί προκλήσεις αφού αρκετές φορές  η προσπάθεια σταθεροποίησης του καρδιαγγειακού  οδηγεί σε απορρύθμιση των νεφρών και αντίστροφα. Ακρογωνιαίος λίθος  στην θεραπεία του τύπου 1 είναι η αποσυμφόρηση της κυκλοφορίας κυρίως με την χρήση διουρητικών και σε πολύ μικρότερο βαθμό με υπερδιήθηση. Σχετικά με τα διουρητικά προτιμώνται εκείνα του τύπου της αγκύλης, όπως η φουροσεμίδη και  η τορασεμίδη, με την τελευταία να προτιμάται λόγω καλύτερου φαρμακολογικού προφίλ (βιοδιαθεσιμότητα, χρόνος ημιζωής, ηπιότερη καλιουρία). Οι μέχρι τώρα μελέτες (DOSE-AHF, ROSE-AHF,CARRESS-HF, DIUR-AHF) έχουν δείξει όφελος από την μη συνεχή  ενδοφλέβια χρήση υψηλών δόσεων διουρητικών, 2-3 φορές την ημέρα, με στόχο την αποβολή 3-4 λίτρων ούρων καθημερινά. Η στρατηγική αυτή έχει προσφέρει τα βέλτιστα αποτελέσματα με τις λιγότερες παρενέργειες, υπερπηδώντας και το φαινόμενο της αντίστασης στην δράση των διουρητικών που πολλές φορές  εμφανίζουν οι ασθενείς αυτοί. Η μέθοδος της υπερδιήθησης δεν έχει μελετηθεί σε βάθος, έως σήμερα ωστόσο, φαίνεται να είναι κατώτερη των διουρητικών. Ανάμεσα στις νευροορμονοτροποιητικες αγωγές, θέση έχουν η τολβαπτάνη (ανταγωνιστής ADH) και η νεσιριτίδη (ανασυνδυασμένο νατριουρητικό πεπτίδιο) μόνο σε περιορισμένο αριθμό κλινικών καταστάσεων. Η χρήση ινότροπων φαρμάκων στον τύπο 1 του καρδιονεφρικού συνδρόμου, παρά την θετική επίδραση σε ορισμένα σημεία περιορίζεται λόγω της μη αποτελεσματικότητας τους στην μακροχρόνια επιβίωση και την έλλειψη μελετών.

Στην χρόνια νεφρική νόσο και στην χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (καρδιονεφρικό τύπου 2 και 4 αντίστοιχα) έχει μελετηθεί πολύ καλά η χρήση αναστολέων του άξονα Ρ-Α-Α, οι οποίοι έχουν δείξει καρδιονεφρική προστασία. Στην κατηγορία των φαρμάκων αυτών μεγαλύτερη σειρά μελετών εμφανίζει η εναλαπρίλη (CONSENSUS, SOLVD). Δεν ενθαρρύνεται η ταυτόχρονη χρήση α-ΜΕΑ και ΑΥΑ λόγω μεγάλης αύξησης της συχνότητας των παρενεργειών (υπερΚ, αύξηση κρεατινίνης). Ο συνδυασμός αναστολέα του άξονα με αναστολέα της διάσπασης του BNP έχει δείξει ανώτερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με την μονοθεραπεία με αναστολέα του άξονα, όπως μελετήθηκε με την χορήγηση σαγκουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης (PARADIGM-HF) και ομαπατριλάτης (IMPRESS, OVERTURE). Δεδομένου ότι στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ή καρδιακή νόσο συχνά υπάρχει ενδογενώς αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης, η οποία επιτείνεται με την χρήση αναστολέων του άξονα, είναι εύλογη η επί ενδείξεων προσθήκη ανταγωνιστή αλδοστερόνης. Η κατηγορία αυτή έδειξε μείωση των θανάτων και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (RALES, EPHESUS). Οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης (σπειρονολακτόνη, επλερενόνη) οφείλουν να χρησιμοποιούνται πάντα με σεβασμό ως προς τις παρενέργειες τους (υπερΚ, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας), με την χρήση αντιυπερκαλιαιμικών φαρμάκων να αποτελεί λογική πρακτική σε ορισμένες περιπτώσεις. Η χρήση των β-αναστολέων στο καρδιονεφρικό τύπου 2 είναι από καιρού τεκμηριωμένη δεδομένου ότι έχει αποδειχθεί η ωφέλεια τους ως προς την βελτίωση των συμπτωμάτων, την μείωση των νοσηλειών και την αύξηση της επιβίωσης. Οι αντιπρόσωποι της κατηγορίας που έχουν μελετηθεί εμπεριστατωμένα στα σημεία αυτά είναι η μπισοπρολόλη (CIBIS-II), η μετοπρολόλη (MERIT-HF) και η καρβεδιλόλη (CAPRICORN, COPERNICUS). Σε όλες τις ανωτέρω κατηγορίες φαρμάκων, τονίζεται, ωστόσο, η πολύ μεγάλη έλλειψη στοιχείων στους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο (στάδιο 4 και 5) λόγω του μέχρι τώρα αποκλεισμού τους από τις μελέτες.

Στο πλαίσιο της αντιμετώπισης του ΣΔ τύπου 2 έχει μελετηθεί η καρδιονεφρική ασφάλεια και το όφελος πολλών αντιδιαβητικών αγωγών. Στην κατηγορία των SGLT2 αναστολέων προκρίνεται η χρήση της εμπαγλιφλοζίνης (EMPA-REG OUTCOME) και της καναγλιφλοζίνης (CANVAS) με καρδιαγγειακό όφελος και νεφροπροστατευτικό αποτέλεσμα. Ανάμεσα στις ινκρετινικές αγωγές προτιμώνται οι GLP-1 αγωνιστές με την λιραγλουτίδη (LEADER) και την σεμαγλουτίδη (SUSTAIN-6) να εμφανίζουν αποδεδειγμένο καρδιονεφρικό όφελος. Οι αναστολείς του DPP-4 έχουν δείξει ουδετερότητα (ασφάλεια) σε καρδιαγγειακό και νεφρούς, πλην της σαξαγλιπτίνης που έδειξε αύξηση των νοσηλειών για καρδιακή ανεπάρκεια (SAVOR-TIMI 53).

Στις νεώτερες αγωγές περιλαμβάνεται η  χρήση απινιδωτή-καρδιομετατροπέα σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών. Από τις συσκευές αυτές προτιμάται η χρήση υποδόριου μηχανήματος σε σύγκριση με τον εμφυτεύσιμο λόγω μικρότερου ποσοστού επιπλοκών. Οι αμφικοιλιακοί βηματοδότες μελετώνται ακόμα, και το όφελος τους (βελτίωση συμπτωμάτων, ΚΕ, ανεπάρκειας μιτροειδούς) σχετίζεται στενά με την προσεκτική επιλογή ασθενών (καθολικά οι μελέτες συμφωνούν σε NYHA 3 ή 4, μετά από εξάντληση φαρμακευτικών μέσων και σε GFR>30 ml/min/1,73 m2 ενώ τα αποτελέσματα διίστανται σε GFR=30-60) μετά από στενή συνεργασία μεταξύ καρδιολόγων και νεφρολόγων.

Η μεταμόσχευση νεφρού ως θεραπεία του καρδιονεφρικού τύπου 4 αποτελεί θεραπεία εκλογής για του ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 5, η εφαρμογή της περιορίζεται όμως, λόγω της έλλειψης μοσχευμάτων. Πέραν της βελτίωσης της νεφρικής λειτουργίας, έχει τεκμηριωθεί αποτελεσματικότητα όσον αφορά και την βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας (υποστροφή ουραιμικής μυοκαρδιοπάθειας, αύξηση Κ.Ε.). Είναι, ωστόσο, πολύ σημαντική η προσεκτική επιλογή των προς θεραπεία ασθενών με συνεκτίμηση πολλών παραγόντων (ηλικία, συννοσηρότητες, στάδιο ΚΑ, πνευμονική υπέρταση κτλ).

Κλείνοντας, πρόκληση για το μέλλον αποτελεί η εδραίωση πρακτικότερων ορισμών στο καρδιονεφρικό σύνδρομο, η εύρεση νεότερων βιοδεικτών με καλύτερα χαρακτηριστικά καθώς επίσης και η χρήση σύνθετων καρδιονεφρικών τελικών σημείων στις μελέτες που άπτονται του αντικειμένου. Συγκεκριμένα προτείνεται η χρήση των MARCE (Major Adverse Renal and Cardiac Events) στα οποία θα περιλαμβάνεται η ΟΝΒ, το ΑΕΕ, το ΟΕΜ, η νοσηλεία, η αιμοκάθαρση, η πρόοδος της νεφρικής νόσου, η καρδιακή ανεπάρκεια και ο θάνατος. Τέλος, η ερευνητική κοινότητα οφείλει να εντάξει πιο εντατικά τους ασθενείς με νεφρική νόσο σταδίου 4 και 5 στις εκάστοτε μελέτες.

 

Circulation. 2019;139:e840-878

Top