N Engl J Med 2016;375:1868-77. DOI: 10.1056/NEJMcp1511175
Περιστατικό
Μία 73χρονη γυναίκα με ιστορικό δύσπνοιας προσπαθείας προσέρχεται για επανεκτίμηση μετά από νοσηλεία για οξεία επιδείνωση δύσπνοιας και ορθόπνοιας. Κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, η ασθενής είχε κολπική μαρμαρυγή με κοιλιακή συχνότητα 120 σφύξεις ανά λεπτό, ενώ η ακτινογραφία θώρακος ανέδειξε πνευμονική συμφόρηση. Παρά την αντιπηκτική αγωγή, τον έλεγχο του ρυθμού με β-αποκλειστές, και τη χρήση διουρητικών αγκύλης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, η ασθενής συνεχίζει να έχει κόπωση και δύσπνοια προσπαθείας. Στη φυσική εξέταση, ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) είναι 39, η συχνότητα 76 σφύξεις ανά λεπτό, και η αρτηριακή πίεση είναι 160/70 mmHg. Η ασθενής παρουσιάζει διάταση των σφαγίτιδων, οιδήματα κάτω άκρων, χωρίς παρουσία 3ου καρδιακού τόνου, ακουστού φυσήματος ή ρόγχων. Από τον εργαστηριακό έλεγχο παρουσιάζει κρεατινίνη ορού 1,4 mg/dL, GFR 37 ml/min/1,73 m² και τιμή NT-proBNP 300 pg/ml. Το echo καρδιάς ανέδειξε κλάσμα εξώθησης 70%, αριστερή κοιλία με φυσιολογικές διαστάσεις και πάχος τοιχωμάτων και διάταση αριστερού κόλπου. Η Doppler μελέτη ανέδειξε αυξημένη πίεση αριστερού κόλπου (E/e´, 22) και μια κατ’ εκτίμηση πίεση στην πνευμονική αρτηρία 52 mmHg. Πώς θα πρέπει να διαχειριστεί η κατάσταση της ασθενούς; ΕισαγωγήΕπιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι έως και το 50% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, και το ποσοστό αυτό έχει αυξηθεί με την πάροδο του χρόνου. Σε μελέτες παρατήρησης, τα ποσοστά νοσηλείας και θανάτου μεταξύ των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης προσεγγίζουν εκείνα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, αλλά σε πληθυσμούς κλινικών-μελετών, τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Θάνατος από μη καρδιαγγειακά αίτια είναι πιο συχνός σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης από εκείνους με μειωμένο κλάσμα εξώθησης.Η διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας που είναι παρούσα σε κατάσταση ηρεμίας ή επαγόμενη από στρες (από την άσκηση, ταχυκαρδία, ή υπερένταση) είναι μια κεντρική διαταραχή στην καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Διάγνωση και ΑξιολόγησηΔεδομένου ότι τα σημεία και τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας δεν είναι συγκεκριμένα, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να διατηρούν έναν υψηλό δείκτη αγρύπνισης για καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, αλλά επίσης θα πρέπει να εξετάσουν εναλλακτικές διαγνώσεις. Σε ασθενείς με υποψία καρδιακής ανεπάρκειας, θα πρέπει να εκτελείται περιεκτική Doppler μελέτη. Υπερηχοκαρδιογραφικά Ευρήματα και Επίπεδα νατριουρητικού πεπτιδίουΣε μελέτες παρατήρησης και κλινικές μελέτες, η τιμή που χρησιμοποιείται για να ορίσει ένα “διατηρημένο” κλάσμα εξώθησης κυμαίνεται από 40 έως 55%. Κλάσμα εξώθησης 40 έως 49% θεωρείται γκρίζα ζώνη. Οι ασθενείς οι οποίοι είχαν προηγουμένως κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 40%, αλλά στους οποίους η τιμή του κλάσματος εξώθησης αυξήθηκε με τη θεραπεία για καρδιακή ανεπάρκεια θεωρείται ότι έχουν “αναρρώσει” από την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης.Το μέγεθος της αριστεράς κοιλίας είναι συνήθως φυσιολογικό. Αποδεικτικά στοιχεία της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας είναι συχνά αλλά απουσιάζουν σε πολλούς ασθενείς. Ωστόσο, διαστολική δυσλειτουργία μπορεί επίσης να υπάρχει σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν καρδιακή ανεπάρκεια και να απουσιάζει σε ασθενείς που έχουν λάβει επιθετική θεραπεία για καρδιακή ανεπάρκεια ή σε εκείνους με συμπτώματα κυρίως στην κόπωση. Ο αριστερός κόλπος είναι συνήθως διατεταμένος, ενώ η κολπική μαρμαρυγή είναι πολύ συχνή. Τα κυκλοφορούντα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων είναι χαμηλότερα σε ασθενείς που εμφανίζουν καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης από ό, τι σε ασθενείς που εμφανίζουν καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, ενώ μπορεί να είναι φυσιολογικά σε έως και 30% των ασθενών που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, ιδιαίτερα σε αυτούς που είναι παχύσαρκοι ή έχουν συμπτώματα στην κόπωση. Όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο του νατριουρητικού πεπτιδίου, τόσο πιο πιθανό είναι ότι ο ασθενής έχει καρδιακή ανεπάρκεια. Εξειδικευμένες Δοκιμές σε επιλεγμένους ασθενείςΕιδικές καρδιακές καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια όταν υπάρχει διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (π.χ., ασθένεια περικαρδίου και υπερτροφική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια) πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν στη διαφορική διάγνωση σε ασθενείς που έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης.Τεστ κοπώσεως, στεφανιογραφία, ή και τα δύο θα πρέπει να γίνουν εάν ο ασθενής έχει συμπτώματα ή παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο και είναι υποψήφιος για αντι-ισχαιμική αγωγή ή επαναγγείωση.Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας πρέπει να εξεταστεί σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για την κατάσταση αυτή (π.χ., νεφρική δυσλειτουργία ή περιφερική αγγειακή νόσος) και με ιστορικό υποτροπιαζόντων οξέων επεισοδίων καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. ΘεραπείαΗ τρέχουσα θεραπεία περιλαμβάνει την ανακούφιση της υπερφόρτωσης όγκου (όταν υπάρχει), θεραπεία των συνυπαρχουσών παθήσεων, και στρατηγικές για τη διαχείριση χρόνιων νόσων και την πρόληψη νοσηλειών.Μεμονωμένα ή σε μία μετα-ανάλυση, τρεις τυχαιοποιημένες δοκιμές των ανταγωνιστών της αγγειοτενσίνης που αφορούν τους ασθενείς που είχαν καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο εξώθησης δεν έδειξαν σημαντικές επιδράσεις από αυτά στα τελικά σημεία ή στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα ή στις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια.Η σπιρονολακτόνη δε μείωσε τα ποσοστά του πρωταρχικού καταληκτικού σημείου του θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια, της καρδιακής ανακοπής, ή νοσηλειών για καρδιακή ανεπάρκεια στους ασθενείς με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Η σπιρονολακτόνη μείωσε τα ποσοστά νοσηλείας για την καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά όχι το ποσοστό θανάτου από οποιαδήποτε αιτία ή νοσηλεία για οποιαδήποτε αιτία, ενώ αύξησε το ποσοστό της νεφρικής δυσλειτουργίας και υπερκαλιαιμίας.Η επίδραση των β-αποκλειστών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης δεν έχει αξιολογηθεί επαρκώς και τα διαθέσιμα δεδομένα είναι αντιφατικά.Τα διουρητικά, τα οποία θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για την ανακούφιση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με υπερφόρτωση όγκου, θα πρέπει να ρυθμίζονται ανάλογα με το σωματικό βάρος του ασθενούς, τα συμπτώματα και τους ηλεκτρολύτες. Ο περιορισμός άλατος (2g ανά ημέρα) μπορεί να είναι χρήσιμος σε ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε υπερφόρτωση όγκου.Δεδομένα για να κατευθύνουν τη θεραπεία των συνυπαρχουσών παθήσεων και των παραγόντων κινδύνου ειδικά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης είναι πολύ περιορισμένα. Η υπέρταση μπορεί να επιδεινώσει την καρδιακή ανεπάρκεια. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν περιλαμβάνουν συγκεκριμένους στόχους για τα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, συστήνουν αρτηριακή πίεση μικρότερη από 150/90 mmHg σε άτομα που είναι 60 ετών και άνω στο γενικό πληθυσμό και μικρότερη από 140/90mmHg σε άτομα με νεφρική νόσο και άτομα με σακχαρώδη διαβήτη.Στους περισσότερους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και αρτηριακή υπέρταση απαιτείται ένα διουρητικό. Σε ασθενείς που δεν έχουν ταυτόχρονη νεφρική δυσλειτουργία, ένα θειαζιδικό διουρητικό, αναστολέας αγγειοτενσίνης, ή αναστολέας διαύλων ασβεστίου για μη έγχρωμους και θειαζιδικού διουρητικού ή αναστολέας διαύλων ασβεστίου για τους έγχρωμους είναι κατάλληλες αγωγές για την αρχική διαχείριση.Οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με στατίνες σύμφωνα με τα συνήθη κριτήρια.Οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο θα πρέπει να λάβουν ιατρικές θεραπείες σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες.Η κολπική μαρμαρυγή θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, που συνιστούν έλεγχο της συχνότητας και αντιπηκτική αγωγή αρχικά, ενώ προσπάθεια ελέγχου του ρυθμού θα πρέπει να εξετάζεται εάν τα συμπτώματα επιμένουν.Οι ασθενείς μπορεί να είναι πιο πιθανό να ωφεληθούν από τον έλεγχο του ρυθμού αν τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας ξεκινήσανε ή επιδεινώθηκαν μετά την έναρξη της κολπικής μαρμαρυγής.Η αύξηση της ανοχής στην άσκηση, η απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς (ΔΜΣ≥35) με καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν.Η επιθετική θεραπεία ταυτόχρονης ασθένειας των πνευμόνων και του συνδρόμου υπνικής άπνοιας σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες είναι επίσης απαραίτητα.Όλοι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να λαμβάνουν εκπαίδευση για αυτοφροντίδα (που περιλαμβάνει έλεγχο του σωματικού βάρους και των συμπτωμάτων, την προσαρμογή της δόσης των διουρητικών, τη συμμόρφωση με τους διατροφικούς περιορισμούς, τη χρήση των φαρμάκων, την άσκηση, και την τακτική ιατρική παρακολούθηση). Συμπεράσματα και ΣυστάσειςΗ ασθενής έχει καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, που επιδεινώθηκε, αλλά πιθανώς προϋπήρχε, από την έναρξη της κολπικής μαρμαρυγής. Η δόση των διουρητικών πρέπει να αυξηθεί ώστε να μειωθούν τα συμπτώματα της συμφόρησης της ασθενούς. Δεδομένης της αρτηριακής υπέρτασης και νεφρικής δυσλειτουργίας, πρέπει να προστεθεί στην αγωγή της ένας ανταγωνιστής αγγειοτενσίνης και άλλοι παράγοντες για να επιτευχθεί μια τιμή αρτηριακής πιέσεως μικρότερη από 140/90mmHg. Επίσης η ασθενής θα πρέπει να λάβει εκπαίδευση σχετικά με την αυτοφροντίδα της για την καρδιακή ανεπάρκεια. Η αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να συνεχιστεί. Αν τα συμπτώματα της επιμένουν, μια δοκιμή ελέγχου του ρυθμού θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν. Επίσης θα πρέπει να εκτιμηθεί η παρουσία στεφανιαίας νόσου για πιθανή χορήγηση στατινών και άλλων θεραπειών. Έλεγχος για υπνική άπνοια μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη, δεδομένης της παχυσαρκίας, κόπωσης, υπέρτασης, και κολπικής μαρμαρυγής. Μόλις η κατάστασή της είναι σταθερή, θα πρέπει να αρχίσουν προγράμματα άσκησης και απώλειας βάρους.