Nicholas A. Marston, MD, MPH; Robert P. Giugliano, MD, SM; Jeong-Gun Park, PhD; Andrea Ruzza , MD, PhD; Peter S. Sever, MB BChir, PhD; Anthony C. Keech, MD; Marc S. Sabatine, MD, MPH
TIMI Study Group, Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (N.A.M., R.P.G., J.-G.P., M.S.S.). Amgen, Thousand Oaks, CA (A.R.). National Heart and Lung Institute, Imperial College London, United Kingdom (P.S.S.). Sydney Medical School, National Health and Medical Research Council Clinical Trials Centre, University of Sydney, Australia (A.C.K.).
Τα τελευταία έτη υπάρχει μια σταδιακή μείωση της τιμής στόχου της LDLD-C για ασθενείς πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου μεταθέτοντας τον στόχο <70mg/dl σε <55mg/dl και επί πλέον σε <40mg/dl για τους ασθενείς που παρά την βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή εμφάνισαν καρδιαγγειακά συμβάματα τα τελευταία 2 έτη, βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών του 2019 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας/ Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης. Η χρήση PCSK9 αναστολέων όπως η εβολοκουμάμπη (evolocumab) κάνει δυνατή την επίτευξη τέτοιων στόχων όπως φάνηκε στη μελέτη FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) , όπου η προσθήκη evolocumab στην αγωγή με στατίνη προκάλεσε μία μείωση της LDL-C κατά 59%.
Το ερώτημα όμως που τίθεται είναι το κατά πόσο αυτή η περαιτέρω μείωση συνεχίζει να έχει κλινικό όφελος. Οι εώς τώρα αναλύσεις είχαν αμφιλεγόμενα αποτελέσματα λόγω της μεθοδολογίας που είχε ακολουθηθεί. Ως εκ τούτου στόχος αυτής της μελέτης ήταν να καθορίσει αν όντως υπάρχει κλινικό όφελος ως προς την μείωση των μείζονων καρδιαγειακών συμβαμάτων (MACE) με την περαιτέρω μείωση της LDL-C σύμφωνα με τις νεότερες οδηγίες. ‘Εγινε εκτενής ανάλυση της μελέτης FOURIER, μιας μελέτης εκβάσεων, που συνέκρινε την χορήγηση evolocumab με placebo σε ασθενείς με σταθερή αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο υπό βέλτιστη αγωγή με στατίνες. Εκτός από την επίδραση της μείωσης της LDL-C στο MACE , μελετήθηκαν η απολιποπρωτεΐνη -β και η Non-HDL-C .Οι συμμετέχοντες ανήκαν όλοι σε ομάδα πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου και η μέση τιμή αναφοράς της LDL-C ήταν 93mg/dl ενώ το 99% ήταν υπό αγωγή με μέσης και υψηλής πυκνότητας στατίνη. Από τα άτομα που έλαβαν evolocumab το 65% πέτυχε τον στόχο της LDL-C <40mg/dl.
Εάν δεν υπήρχε όφελος από την συνεχιζόμενη μείωση της LDL-C ο σχετικός στιγμιαίος κίνδυνος (hazard ratio) προοδευτικά θα εξασθενούσε. Αντιθέτως , δεν παρατηρήθηκε εξασθένιση με τιμές LDL-C <40mg/dl, ενώ υπήρξε σημαντική μείωση των μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (MACE). Αντίστοιχα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και κατά την μείωση της απολιποπρωτεΐνης-β και της Non-HDL-C. Εκτός από τον στιγμιαίο σχετικό κίνδυνο δεν υπήρξε εξασθένιση ούτε στην ελάττωση του απόλυτου κινδύνου σε περαιτέρω μείωση της LDL-C.
Συμπερασματικά, με δεδομένο ότι βάσει μελετών τα επίπεδα LDL-C <40mg/dl είναι ασφαλή, η ανωτέρω μελέτη έδειξε ότι υπάρχει συνεχιζόμενο κλινικό όφελος από την μείωση της LDL-C σε αυτά τα επίπεδα σε ασθενείς πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου υποστηρίζοντας τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας/ Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης.