Persistent Effects of Intensive Glycemic Control on Retinopathy in Type 2 Diabetes in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Follow-On Study
Diabetes Care 2016;39:1089–1100 | DOI: 10.2337/dc16-0024
H UKPDS απέδειξε ότι ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος και η εντατική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ <150/85 mmHg) επιβράδυνε την εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας σε νεοδιαγνωσμένα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2). Τα συνεχή ευεργετικά αποτελέσματα του εντατικού γλυκαιμικού ελέγχου για μικροαγγειακές επιπλοκές παρατηρήθηκαν 10 χρόνια μετά την κλινική μελέτη. Ομοίως η DCCT έδειξε ότι στα 6,5 χρόνια εντατικού γλυκαιμικού ελέγχου ήταν αποτελεσματική στη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ενώ το αποτέλεσμα παρέμεινε για τουλάχιστον 10 χρόνια μετά την ολοκλήρωσή της σε άτομα με ΣΔ1. Η μελέτη FIELD διαπίστωσε ότι η φαινοφιμπράτη επιβράδυνε την εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας σε άτομα με ΣΔ2 και επηρέασε παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα. Πιο πρόσφατα, η μελέτη ACCORD αναφέρει ότι ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος και η προσθήκη φαινοφιμπράτης μειώνει τόσο την εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας σε άτομα με ΣΔ2 αλλά αναστέλλει και τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, λαμβάνοντας υπόψη ότι την μείωση της συστολικής ΑΠ (<120 mmHg).
Η συγκεκριμένη μελέτη ερεύνησε εάν τα αποτελέσματα της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης στο να μειώνει την εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας που παρουσιάζεται στην ACCORD Eye Study παρέμειναν κατά τη διάρκεια της κλινικής δοκιμής.
Στη μελέτη ACCORD (2003-2009) συμμετείχαν άτομα με ΣΔ2 τα οποία τυχαιοποίθηκαν στην ομάδα με την εντατική και στην ομάδα με τη συνήθη θεραπεία για την επίτευξη ευγλυκαιμίας (επίπεδο A1C <6,0% έναντι 7,0-7,9%). Επίσης, έλαβαν για τη δυσλιπιδαιμία φαινοφιμπράτη (160 mg) συν σιμβαστατίνη ή εικονικό φάρμακο μαζί με σιμβαστατίνη. Οι συμμετέχοντες στην ACCORD Eye Study, υποβλήθηκαν κατά την έναρξη της μελέτης και 4 χρόνια μετά σεγενικές εξετάσεις και βυθοσκόπηση, και επανεξετάστηκαν στην ACCORD Follow-On (ACCORDION) Eye Study (2010–2014) 4 χρόνια μετά εφόσον ολοκληρώθηκε η αρχική μελέτη. Το πρωτεύον τελικό κριτήριο ήταν η εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας βάσει της κλίμακας Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Η μέτρηση της οπτικής οξύτητας συνεχίστηκε για 2 χρόνια σε όλους τους συμμετέχοντες . Ένα δευτερεύον τελικό κριτήριο ήταν το αποτέλεσμα των ιατρικών θεραπειών όσο αφορούσε την μέτρια απώλεια της όρασης, που ορίζεται με βάση το ACCORD Eye, σε τρεις ή περισσότερους βαθμούς απώλειας όρασης σε σχέση με την αρχική τιμή.
Στη μελέτη πήραν μέρος 2.175 συμμετέχοντες, εκ των οποίων οι 1.268 (58%) είχαν οφθαλμολογικές εξετάσεις κατά την έναρξη, το 4ο έτος καθώς και το 8ο. Η δαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια αυξήθηκε κατά 5,8% στα άτομα με εντατικό γλυκαιμικό έλεγχο έναντι 12,7% με τη συνήθη θεραπεία, 7,5% στα άτομα με εντατική θεραπεία της αρτηριακής πίεσης έναντι 6,0% για τη συνήθη θεραπεία και 11,8% στα άτομα που έλαβαν φαινοφιβράτη έναντι 10,2% με το εικονικό φάρμακο.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση επέφερε μόνιμη προστασία από την εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας αν και τα επίπεδα της A1C ήταν παρόμοια 8 χρόνια μετά από τυχαιοποίηση και 4 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης. Αυτή είναι η πρώτη μελέτη σε άτομα με ΣΔ2, διάρκειας 10 ετών και με διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο, αντίθετα με τους νεοδιαγνωσθέντες συμμετέχοντες στην UKPDS, που απέδειξε αυτό το αποτέλεσμα. Το φαινόμενο αυτό έχει ονομαστεί «μεταβολική μνήμη» ή «επίδραση κληρονομικότητας» στις μελέτες για τον ΣΔ1. 10 χρόνια μετά την κλινική δοκιμή, η UKPDS έδειξε ότι οι μικροαγγειακές επιπλοκές, περιλαμβάνοντας τις αναφορές για αιμορραγία του υαλώδους, φωτοπηξία αμφιβληστροειδούς ή νεφρική ανεπάρκεια, συνέχισε να μειώνεται σημαντικά κατά 24% σε εκείνους που είχαν υποβληθεί σε εντατικό γλυκαιμικό έλεγχο σε σχέση με αυτούς που είχαν συνήθη γλυκαιμικό έλεγχο.
Συνοπτικά, τα αποτελέσματα της μελέτης αποδεικνύουν ότι ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος είναι ευεργετικός για τη μείωση της εξέλιξης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και ότι η κληρονομική επίδραση είναι εμφανής σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.
Στην μελέτη ACCORD έχει ήδη αναφερθεί ότι 3,7 χρόνια εντατικού γλυκαιμικού ελέγχου, μείωσαν την εξέλιξη της λευκωματουρίας καθώς και της νευροπάθειας κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας καθώς και στα 1.3 έτη μετά τη διακοπή της θεραπείας.
Η προσθήκη των αποτελεσμάτων της ACCORDION στα ήδη υπάρχοντα ευρήματα δείχνει το όφελος του εντατικού γλυκαιμικού ελέγχου σε παθήσεις των οφθαλμών, των νεφρών και των νεύρων. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η ευεργετική επίδραση της φαινοφιμπράτης στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια της μελέτης ACCORD Eye Study μπορεί να είναι πραγματική αλλά απαιτεί συνεχιζόμενη χρήση αυτής της θεραπείας για τη διατήρηση του οφέλους.
Τέλος, ό έλεγχος της συστολικής ΑΠ στα επίπεδα των 140 mmHg ή των 120 mmHg δεν είχε καμία επιβλαβή ή ευεργετική επίδραση τόσο στη μελέτη ACCORD Eye Study όσο και στην ACCORDION Eye Study.