Αρχή / NEWSLETTER / ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΚΑΙ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ

ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΚΑΙ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ

*Angel Lanas, Francesca Santilli

alanas@unizar.es

www.thelancet.com  Vol 400 November 5, 2022

Ο AL είναι σύμβουλος του Cardio Council της Bayer για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων με ασπιρίνη. Ο FS είναι σύμβουλος του Συμβουλίου Cardio της Bayer για την πρόληψη καρδιαγγειακών συμβάντων με ασπιρίνη.

Η αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης στην πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων πρέπει να εξισορροπηθεί έναντι του σχετικού αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας, ειδικά γαστρεντερικής προέλευσης, που είναι η πιο κοινή πηγή.

Υπάρχει επείγουσα ανάγκη μείωσης των αιμορραγικών συμβάντων τόσο στην πρωτοπαθή πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων, όπου η σχέση  κίνδυνος-όφελος αμφισβητείται και στη δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων, όπου τα οφέλη υπερβαίνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά η ασπιρίνη χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με άλλα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο.

Έχουν προταθεί διάφορες στρατηγικές για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου γαστρεντερικής αιμορραγίας σε άτομα που λαμβάνουν ασπιρίνη, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης της δόσης της ασπιρίνης και της μακροχρόνιας θεραπείας συνδυασμού με αντι-εκκριτικά φάρμακα.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού θεωρείται παράγοντας κινδύνου για αιμορραγία από πεπτικό έλκος σε άτομα που λαμβάνουν ασπιρίνη.

Μια στρατηγική για τη μείωση αυτού του κινδύνου είναι η εξάλειψη της λοίμωξης σε άτομα που λαμβάνουν ασπιρίνη, η οποία είναι μια ελκυστική επιλογή επειδή είναι μια βραχυπρόθεσμη θεραπεία με μακροπρόθεσμη προληπτική δράση, αλλά οι διαθέσιμες μελέτες έχουν αναφέρει ασυμβίβαστα αποτελέσματα.

Η Συναινετική Διάσκεψη του Μάαστριχτ συνέστησε ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού πρέπει να ελέγχεται και να αντιμετωπίζεται σε ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία με ασπιρίνη με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, οι οποίοι μπορεί να χρειαστούν πρόσθετη αντι-εκκριτική θεραπεία.

Ωστόσο, τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτή τη σύσταση είναι περιορισμένα.

Στο The Lancet, ο Chris Hawkey και οι συνεργάτες του αναφέρουν τα αποτελέσματα της μελέτης: ασπιρίνης και εξάλειψης του ελικοβακτηριδίου (HEAT), μιας αναμενόμενης τυχαιοποιημένης, διπλής-τυφλής, ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης που διεξήχθη στην πρωτοβάθμια περίθαλψη του Ηνωμένου Βασιλείου, με στόχο να δώσει μια οριστική απάντηση στο εάν η εκρίζωση του ελικοβακτηρίου  είναι μια αποτελεσματική στρατηγική για την πρωτογενή πρόληψη της αιμορραγίας του έλκους σε άτομα που λαμβάνουν ασπιρίνη για την πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων.

Ένα σύνολο 30166 ασθενών ηλικίας 60 ετών και άνω στους οποίους είχε συνταγογραφηθεί ασπιρίνη σε δόση 325 mg ή λιγότερο ημερησίως και υποβλήθηκαν σε έλεγχο αναπνοής με ουρία για ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. 5353 ασθενείς είχαν θετικό αποτέλεσμα στο τεστ αναπνοής (μέση ηλικία 73,6 έτη [SD 6,9], 3948 [72,8%] ήταν άντρες και 1404 [26,2%] ήταν γυναίκες) και τυχαία έλαβαν θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού ή εικονικό φάρμακο για 7 ημέρες. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για συνολικά 26668 ανθρωπο/έτη (μέσος όρος 5,0 έτη [IQR 3,9–6,4]). Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν ο χρόνος νοσηλείας ή ο θάνατος λόγω βέβαιης ή πιθανής αιμορραγίας από πεπτικό έλκος.

Η υπόθεση του αναλογικού κινδύνου Cox δεν ικανοποιήθηκε και το πρωταρχικό αποτέλεσμα αναλύθηκε στη συνέχεια σε δύο περιόδους των 2,5 ετών η καθεμία, οι οποίες έδειξαν σημαντική μείωση της συχνότητας της πρωτογενούς έκβασης στην ομάδα ενεργού εκρίζωσης σε σύγκριση με την ομάδα εικονικού φαρμάκου εντός των πρώτων 2,5 ετών (έξι επεισόδια που κρίθηκαν ως σαφή ή πιθανή αιμορραγία από πεπτικό έλκος, ποσοστό 0,92 [95% CI 0,41–2,04] ανά 1000 άτομα-έτη έναντι 17 επεισοδίων, ποσοστό 2,61 [1·62–4·19] ανά 1000 ανθρωπο-έτη· αναλογία κινδύνου 0,35 [95 % CI 0·14–0·89]· p=0·028), αλλά όχι στη συνέχεια ούτε στη συνολική περίοδο.

Η HEAT ήταν μια πραγματιστική ΜΕΛΕΤΗ που ήταν δύσκολο να διεξαχθεί και δεν ανταποκρίθηκε στο πρωτεύον τελικό σημείο. Λόγω του σχεδιασμού της βάσει συμβάντων, η επιλογή υποψηφίων και η παρακολούθηση έπρεπε να παραταθούν για 5 χρόνια κατά μέσο όρο, επειδή ο αριθμός των αιμορραγικών συμβάντων ήταν μικρότερος από τον αναμενόμενο. Υπήρχαν πολύ λίγες αιμορραγίες από έλκος και ο αριθμός των θανάτων λόγω αιμορραγικών συμβάντων ήταν εξαιρετικά χαμηλός σε σύγκριση με τους καρδιαγγειακούς θανάτους. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν προοδευτική απώλεια της προστασίας από αιμορραγία λόγω έλκος που προκαλείται από ασπιρίνη μετά την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και είναι δύσκολο να ερμηνευθούν.

Ωστόσο, η μελέτη προσθέτει πολύτιμες πληροφορίες, επειδή η μέγιστη παρακολούθηση των ασθενών στις λίγες μικρές προηγουμένως διαθέσιμες κλινικές μελέτες ήταν μόνο 12 μήνες και αυτές οι μελέτες στόχευαν στη δευτερογενή πρόληψη της αιμορραγίας του έλκους. Η εξαρτώμενη από το χρόνο απώλεια αποτελεσματικότητας της προτεινόμενης στρατηγικής αντιπροσωπεύει μια χαμένη ευκαιρία για ένα ενδιαφέρον εύρημα. Ο ρεαλιστικός χαρακτήρας της μελέτης, που επιτρέπει αλλαγές στην ασπιρίνη, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ή τη χρήση αντιβιοτικών με την πάροδο του χρόνου, αν και λαμβάνεται υπόψη στη στατιστική ανάλυση, εμποδίζει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.

Επιπλέον, διαπιστώθηκε η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών. Η εξασθένιση της επίδρασης με την πάροδο του χρόνου δεν μπορεί να εξηγηθεί από αλλαγές που σχετίζονται με το χρόνο στο ποσοστό των αιμορραγικών συμβάντων, που ήταν υψηλότερο στο πρώτο έτος θεραπείας με ασπιρίνη σε σχέση με τα επόμενα έτη θεραπείας, επειδή η μελέτη δεν περιελάμβανε ασθενείς που δεν είχαν χρησιμοποιήσει ασπιρίνη στο παρελθόν (η διάμεση διάρκεια προηγούμενης χρήσης ασπιρίνης ήταν 2,3 έτη). Αυτό μπορεί επίσης να οδήγησε στην επιλογή ενός πληθυσμού με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας που ήταν ανθεκτικός στη βλάβη της ασπιρίνης. Από αυτή την άποψη, εάν η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού θα μπορούσε να έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε ασθενείς που δεν είχαν χρησιμοποιήσει ασπιρίνη στο παρελθόν είναι μια ενδιαφέρουσα υπόθεση που δεν εξετάστηκε από τη μελέτη.

Ομοίως, η εγγραφή ενός μείγματος ασθενών που λαμβάνουν ασπιρίνη και για την πρωτογενή και δευτερογενή καρδιαγγειακή νόσο απέκλεισε την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε ασθενείς που έπαιρναν ασπιρίνη και που δεν είχαν καρδιαγγειακή νόσο, όπου η αναλογία οφέλους-κινδύνου είναι αβέβαιη.

Η HEAT είναι μια σημαντική μελέτη που σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει την επίδραση της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη για την πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων και τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου προσδίδει ορισμένα οφέλη στην πρωτογενή πρόληψη της αιμορραγίας του έλκους σε αυτόν τον πληθυσμό.

Ωστόσο, η χρονικά εξαρτώμενη απώλεια αποτελεσματικότητας αυτής της στρατηγικής, μαζί με το πολύ χαμηλό ποσοστό αιμορραγικών συμβάντων έλκους, ακόμη και σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη λοίμωξη, θέτουν το ερώτημα για την ανάγκη μιας στρατηγικής εξέτασης και θεραπείας για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού για όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη για την πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων.

Η επίδραση της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού δεν ήταν τόσο ισχυρή όσο αναμενόταν και δεν θα πρέπει να αλλάξει τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής, οι οποίες συνιστούν την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού μόνο σε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας.

Επιπλέον, εξακολουθούμε να απαιτούμε μελέτες σχεδιασμένες για την αξιολόγηση των επιπτώσεων της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε ασθενείς που δεν έχουν χρησιμοποιήσει ασπιρίνη στο παρελθόν, για τους οποίους, με βάση τα ευρήματα της δοκιμής HEAT, τα οφέλη μπορεί να είναι μεγαλύτερα.

Top