Αρχή / ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ / Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

Επιδημιολογία

Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) είναι η 2η αιτία θανάτου παγκοσμίως και η πιο συχνή αιτία μόνιμης αναπηρίας (1,2). Πάνω από 700.000 ΑΕΕ/έτος καταγράφονται στις ΗΠΑ με περίπου 150.000 θανάτους. Η ετήσια επίπτωση του ΑΕΕ υπολογίζεται περίπου σε 2.6%, γεγονός που στοιχίζει στο αμερικανικό κράτος περίπου 58 δις δολάρια/έτος (1). Από όλους τους ασθενείς που υφίστανται ΑΕΕ, ένα μεγάλο ποσοστό (16-24% σε διάφορες μελέτες) είτε είχε είτε θα αναπτύξει αργότερα ΣΔ. Τα άτομα με ΣΔ έχουν 1.5-3 φορές υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και η σχετική θνητότητα αλλά και νοσηρότητα είναι σημαντικά υψηλότερη (3,4).

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία σε συνεργασία με την American Stroke Association τον Φεβρουάριο 2014 εξέδωσαν για πρώτη φορά οδηγίες για την πρόληψη του ΑΕΕ αποκλειστικά στις γυναίκες (5). Στις ΗΠΑ συμβαίνουν 55.000 περισσότερα εγκεφαλικά στις γυναίκες από ότι στους άντρες και είναι η τρίτη αιτία θανάτου στις γυναίκες και η πέμπτη στους άντρες. Στις οδηγίες αυτές αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό που αφορούν αποκλειστικά γυναίκες (πχ εγκυμοσύνη, χρήση αντισυλληπτικών και χορήγηση ορμονικής υποκατάστασης) ή εμφανίζονται κυρίως σε γυναίκες (ημικρανία με αύρα, φλεβοθρόμβωση κα. Ιδιαίτερη μνεία γίνεται για τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού σε γυναίκες που εμφανίζουν προεκλαμψία και στην ανάγκη χορήγησης θεραπείας στις έγκυες γυναίκες με σοβαρά αυξημένη αρτηριακή πίεση (>160/110 mmHg) . Τέλος, προτείνεται ο προληπτικός έλεγχος για ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής σε όλες τις γυναίκες πάνω από 75 έτη (5).


1.3.2 Οι ιδιαιτερότητες στον ΣΔ

Η αγγειακή εγκεφαλική νόσος προκαλεί περίπου το 20% των θανάτων των ασθενών με διαβήτη. Υπάρχουν χαρακτηριστικές διαφορές σχετικά με την εμφάνιση ΑΕΕ σε διαβητικά και μη άτομα, (3,4,6):

  1. Σημαντικά συχνότερη εμφάνιση ισχαιμικών σε σχέση με αιμορραγικά ΑΕΕ στον διαβητικό πληθυσμό (10:1) ενώ στα μη διαβητικά άτομα η σχέση είναι 5:1.
  2. Τα ισχαιμικά ΑΕΕ των διαβητικών είναι συχνά κενοτοπιώδη (lacunar), τα οποία μπορεί να είναι συχνά σιωπηλά και να ανευρεθούν σε τυχαίο έλεγχο. Επίσης συχνότερα είναι τα υποσκηνιδιακά ΑΕΕ.
  3. Η πρόγνωση των ΑΕΕ των διαβητικών ατόμων είναι χειρότερη με διπλάσια πιθανότητα εμφάνισης και 2ου ΑΕΕ. Η παρουσία διαβήτη είναι συνδεδεμένη με περισσότερα μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα και περισσότερες ημέρες νοσηλείας.
  4. Η θνησιμότητα των επιζώντων διαβητικών μετά από ΑΕΕ είναι αυξημένη με διπλάσια ποσοστά θανάτων το πρώτο έτος μετά το ΑΕΕ σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς. Η 5ετής επιβίωση των διαβητικών με ΑΕΕ φθάνει μόλις το 20%.
  5. Η παρουσία διαβήτη υπερτριπλασιάζει την επίπτωση αγγειακής άνοιας
  6. Ο διαβήτης αυξάνει δραματικά το κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ σε νεώτερους ασθενείς και σε γυναίκες. Επιβαρυντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται η διάρκεια διαβήτη, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η κολπική μαρμαρυγή και η υπέρταση. Οι G. Hu, C. Sarti και συνεργάτες μέσω της μελέτης DAI έδειξαν ότι σε διαβητικές γυναίκες η συχνότητα εμφάνισης πρώτου ΑΕΕ είναι ίδια με εκείνη σε μη διαβητικές γυναίκες που έχουν υποστεί ΑΕΕ!
  7. Οι αθηρωματικές πλάκες του καρωτιδικού συστήματος επί σακχαρώδη διαβήτη είναι περισσότερο εύθραυστες, ευάλωτες με συχνότερη εμφάνιση ενδοπλακικής αιμορραγίας.

1.3.3 Θεραπεία – Οξεία Φάση

Α. Προνοσοκομειακή αντιμετώπιση

Τόσο οι ευρωπαϊκές όσο και οι αμερικανικές οδηγίες για την σωστή προσέγγιση και θεραπεία ασθενών με ΑΕΕ δίδουν σημαντικότατη έμφαση στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση, η οποία σε πολλές μελέτες έχει συσχετισθεί με μικρότερη θνησιμότητα, νοσηρότητα, ημέρες νοσηλείας και με σημαντικά μικρότερα νευρολογικά ελλείμματα. Οι ασθενείς με ΑΕΕ πρέπει να μεταφέρονται σε νοσοκομείο με ειδικές δομές αντιμετώπισης τέτοιων περιστατικών στο μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα (1,7).

Β. Τμήμα επειγόντων περιστατικών

Ο ασθενής με οξύ ΑΕΕ, ακόμη και αυτός με ηπιότερα συμπτώματα, πρέπει να θεωρείται ως επείγον περιστατικό και θα πρέπει να δίνεται προτεραιότητα όπως σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Οι πλέον απαραίτητες εξετάσεις στο ΤΕΠ είναι:

  • αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CT) χωρίς σκιαγραφικό
  • ηλεκτροκαρδιογράφημα
  • ακτινογραφία θώρακος
  • αιματολογικός έλεγχος (γ. αίματος, INR, aPTT, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, CRP, TKE, κάλιο, νάτριο, τροπονίνη)
  • αέρια αίματος
  • Αναλόγως ενδείξεων:
    • Υπερηχογράφημα αγγείων τραχήλου
    • Οσφυονωτιαία παρακέντηση (αποκλεισμός εγκεφαλικής αιμορραγίας)
    • MRI (συνδυασμός “diffusion MRI” και “perfusion MRI”)
    • MRA (μαγνητική αγγειογραφία) εγκεφάλου ή

CTA (αξονική αγγειογραφία) εγκεφάλου

  • Διαθωρακικό ή διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς
  • Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα

Η CT εγκεφάλου στο ΤΕΠ μας δίνει μια πρώτη απάντηση για το αν πρόκειται για ισχαιμικό ή αιμορραγικό ΑΕΕ εφόσον διακρίνει την αιμορραγία σχεδόν κατά περίπου 100%. Αρνητική CT εγκεφάλου τις πρώτες ώρες σημαίνει κατά κανόνα έμφρακτο και είναι σκόπιμο να επαναλαμβάνεται 3-5 ημέρες αργότερα.

Γ. Αντιμετώπιση μετά την εισαγωγή

Η θεραπευτική αγωγή των ΑΕΕ σε ειδικές μονάδες αυξημένης φροντίδας (Ειδικές Μονάδες ΑΕΕ) έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα περίπου 28% καθώς και την αναπηρία των επιζώντων ασθενών, μιας και παρέχουν συντονισμένη πολυδιάστατη φροντίδα από ιατρικό, νοσηλευτικό και λοιπό προσωπικό εξειδικευμένο στη φροντίδα ασθενών με ΑΕΕ. Το γεγονός αυτό οδήγησε και τις AHA/ASA να συστήσουν στις οδηγίες που εξέδωσαν το 2013 τη δημιουργία τέτοιων ειδικών μονάδων υποδοχής και θεραπείας ατόμων με ΑΕΕ.

Οι ασθενείς με ΑΕΕ θα πρέπει να παρακολουθούνται εντατικά τα πρώτα 24ωρα με: συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση, μέτρηση κορεσμού O2, αρτηριακής πίεσης και θερμοκρασίας ανά 2ωρο και σε ειδικές περιπτώσεις μέτρηση της ενδοκρανιακή πίεσης. Οι αρχές αντιμετώπισης των ασθενών στην οξεία φάση συμπεριλαμβάνουν γρήγορη κινητοποίηση, πρόληψη των επιπλοκών, αντιμετώπιση της υποξίας, της υπεργλυκαιμίας, του πυρετού και της αφυδάτωσης (Πίνακας 19) (8).

Δ. Υπεροξεία θεραπευτική αγωγή εγκεφαλικού εμφράκτου

Θρομβολυτική θεραπεία (8-12): Η χορήγηση ΕΦ 0.9 mg/kg βάρους σώματος ανασυνδυασμένου ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (rt-PA) εντός των πρώτων 3 ωρών από της έναρξης των συμπτωμάτων βελτιώνει την έκβαση 3 μήνες μετά κατά 30%. Μεταναλύσεις των τελευταίων ετών καθώς και μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη, δείχνουν όφελος στη χρήση rt-PA μέχρι και 4.5 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Το 10% του φαρμάκου δίδεται αμέσως και το υπόλοιπο εντός μιας ώρας. Λόγω του μεγάλου ποσοστού ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών η θεραπεία αυτή θα πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα μόνο κέντρα που μπορούν να παρακολουθούν συνεχώς τον ασθενή και να έχουν εμπειρία εκτίμησης πρώιμων σημείων ισχαιμίας στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Επίσης ως παρενέργεια της θρομβολυτικής θεραπείας αναφέρεται η εμφάνιση αγγειοοιδήματος με συνέπεια την προσωρινή απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η επιπλοκή αυτή πρέπει να αναγνωρίζεται εγκαίρως και να αντιμετωπίζεται ανάλογα. Καμιά αντιθρομβωτική αγωγή δεν χορηγείται το 1ο 24ωρο. Να σημειώσουμε ότι η ΕΦ χορήγηση στρεπτοκινάσης δεν συνιστάται πλέον. Για να προβούμε σε θρομβολυτική θεραπεία πρέπει η αρτηριακή πίεση του ασθενούς να είναι μικρότερη από 180/110 mmHg.

Η κυριότερη σοβαρή  επιπλοκή είναι η συμπτωματική εγκεφαλική αιμορραγία που συμβαίνει σε ποσοστό μέχρι και 6%. Κυριότερες αντενδείξεις χορήγησης θρομβολυτικής αγωγής είναι: ταχέως βελτιούμενη νευρολογική εικόνα ή σημεία μικρού εμφράκτου, προηγούμενη χρήση κουμαρινικών αντιπηκτικών (INR >1.7) ή ηπαρίνης, αιμοπετάλια < 100.000/mm3, ιστορικό ΑΕΕ τους τελευταίους 3 μήνες, χειρουργική επέμβαση τις προηγούμενες 14 ημέρες, συστολική αρτηριακή πίεση προ της χορήγησης θρομβόλυσης > 185 mmHg ή διαστολική αρτηριακή πίεση > 110 mmHg, πρώιμα ακτινολογικά σημεία μεγάλου εμφράκτου στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου (πχ, οίδημα, εξάλειψη των ελίκων), επιληπτικές κρίσεις, κλπ. Τελευταία δεδομένα μας δείχνουν όφελος και για το χρονικό διάστημα 3 έως και 4.30 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Τα κριτήρια επιλογής είναι τα ίδια όπως και για το διάστημα 0-3 ώρες με επιπλέον κριτήρια αποκλεισμού: ασθενείς >80 ετών, ασθενείς που λάμβαναν αντιπηκτικά ανεξαρτήτως του INR, ασθενείς με NIHSS score > 25, ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό εγκεφαλικού ή διαβήτη.

Μια νέα κατηγορία ασθενών που μπορεί να υποστούν ΑΕΕ είναι όσοι λαμβάνουν αναστολείς θρομβίνης ή του παράγοντα Xa. Η χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι βλαπτική και δεν συστήνεται, εκτός και αν δεν έχουν λάβει το φάρμακό τους για πάνω από 2 ημέρες προ του ΑΕΕ ή αν όλες οι αιματολογικές εξετάσεις (INR, aPTT, αιμοπετάλια, χρόνος θρομβίνης, μέτρηση δραστικότητας Xa και ecarin clotting time) είναι φυσιολογικές.

 

Πίνακας 19: Αρχές αντιμετώπισης ασθενών με ΑΕΕ στην οξεία φάση

(ICP: ενδοκρανιακή πίεση, ΜΑΠ: μέση αρτηριακή πίεση, ΣΑΠ: συστολική αρτηριακή πίεση, ΔΑΠ: διαστολική αρτηριακή πίεση)

p19

 

1.3.4 Θεραπεία – Δευτερογενής πρόληψη

Α. Πρώιμη δευτερογενής πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ

Αντιπηκτικά (1): Ενδοφλέβια ηπαρίνη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη συστήνεται γενικώς να μη χορηγούνται στην οξεία φάση ισχαιμικών ΑΕΕ και κυρίως σε ασθενείς με μέτριο ή σοβαρό κλινικά ΑΕΕ. Οι περισσότεροι των ερευνητών συμφωνούν ότι κυριότερες ενδείξεις έναρξης αγωγής με ηπαρίνη είναι: Μικρό ΑΕΕ σε εξέλιξη ή με υποτροπιάζοντα παροδικά ισχαιμικά σημεία, οφειλόμενο σε αθηροθρομβωτική στένωση ή απόφραξη μεγάλου εξωκρανιακού ή ενδοκρανιακού αγγείου, διαχωρισμός τοιχωμάτων αγγείων τραχήλου (διαχωριστικό ανεύρυσμα), υπερπηκτικές καταστάσεις (θρομβοφιλίες) και θρόμβωση φλεβών του εγκεφάλου. Η διάρκεια χορήγησης ηπαρίνης κυμαίνεται μεταξύ 3-7 ημερών και αναλόγως η αντιπηκτική αγωγή συνεχίζεται με κουμαρινικά ή ασπιρίνη. Πρέπει να τονισθεί ότι σε κατάκοιτους ασθενείς και ειδικά σε ημιπληγικούς είναι σκόπιμη η χορήγηση LMWH σε μικρές δόσεις για πρόληψη φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής. Επί του παρόντος, η χρησιμότητα του Argatroban ή άλλων αναστολέων θρομβίνης δεν έχει εκτιμηθεί καλά και αναμένουμε τυχαιοποιημένες μελέτες ώστε να καταλήξουμε σχετικά με το όφελος ή ζημιά που μπορεί να προκαλούν.

Ασπιρίνη (1): Η άμεση έναρξη χορήγησης στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ έχει αποδειχθεί ωφέλιμη τα τελευταία χρόνια. Η χορήγηση 325 mg ασπιρίνης την ημέρα μειώνει τους θανάτους αλλά και τις υποτροπές (συνολικά 9 συμβάματα ανά 1000 ασθενείς). Θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον για μια εβδομάδα. Η ασπιρίνη δεν υποκαθιστά τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής και θα πρέπει να χορηγείται 24-48 ώρες μετά από αυτή. Κλοπιδογρέλη και διπυραδαμόλη δεν έχουν δοκιμασθεί μέχρι σήμερα στην οξεία φάση ισχαιμικών ΑΕΕ. Η αποτελεσματικότητα των Tirofiban, Eptifibatide και αναστολέων των υποδοχέων της γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa προς  το παρόν δεν συστήνονται μέχρι να έχουμε επαρκή στοιχεία.

Νευρωνοπροστασία (1): Εφόσον ο ασθενής με ΑΕΕ βρίσκεται υπό στατινοθεραπεία συστήνεται η συνέχιση χορήγησης στατινών και κατά την οξεία φάση ΑΕΕ. Θολό όμως, παραμένει επί του παρόντος το πεδίο όσον αφορά σε άλλες θεραπείες όπως προκλητή υποθερμία, διακρανιακή near-infrared θεραπεία με laser, υπερβαρικό οξυγόνο καθώς και διάφοροι φαρμακευτικοί παράγοντες που έχουν δοκιμαστεί χωρίς ουσιαστικό όφελος.

Χειρουργική προσέγγιση: Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή προτείνεται όταν έχουμε εικόνα μικρού πυρήνα ισχαιμικού ΑΕΕ με μεγάλη όμως περιοχή «σε κίνδυνο» που επιβαρύνεται από πολύ σημαντική καρωτιδική στένωση ή απόφραξη. Σε ασθενείς με ασταθή νευρολογική εικόνα (ΑΕΕ εν εξελίξει) δεν έχουν εκτιμηθεί σαφώς τα πλεονεκτήματα της επείγουσας ενδαρτηρεκτομής.

Β. Δευτερογενής πρόληψη υποτροπής ισχαιμικού ΑΕΕ

Α. Διακοπή καπνίσματος και Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση

Το κάπνισμα είναι γνωστό ότι σχετίζεται με υψηλό ποσοστό επίπτωσης ΑΕΕ τόσο πρωτογενώς όσο και δευτερογενώς (εμφάνιση 2ου ΑΕΕ). Βλάπτει το αγγειακό δίκτυο ποικιλοτρόπως, επηρεάζοντας την ενδογενή έκκριση και δράση της ινσουλίνης κυρίως στο ήπαρ, μύες και λιπώδη ιστό αυξάνοντας την ινσουλινοαντοχή, την ηπατική παραγωγή γλυκόζης, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα και γλυκερόλη και μειώνοντας την οξείδωση, αποθήκευση και πρόσληψη της γλυκόζης από τους μύες. Η σύσταση για διακοπή καπνίσματος πρέπει να επισημαίνεται με ιδιαίτερη σημασία στους ασθενείς και επί αποτυχίας των συστάσεων να αναζητούνται άλλοι τρόποι επίτευξης του επιθυμητού, όπως για παράδειγμα τα ιατρεία διακοπής καπνίσματος.

Στους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς συστήνεται απώλεια σωματικού βάρους 5-10% του αρχικού με ρυθμό απώλειας όχι μεγαλύτερο του 0.5 kg/εβδομάδα. Το πλέον σημαντικό, βέβαια, είναι η διατήρηση της απώλειας του βάρους εφόσον η επανάκτηση έχει συσχετισθεί με αρνητικά αγγειακά συμβάματα.

Παράλληλα, αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/εβδομάδα, 3-5 φορές την εβδομάδα, σχετίζεται με άμεση βελτίωση της ευαισθησίας των ιστών-στόχων στην ινσουλίνη, βοηθώντας στη διατήρηση της απώλειας βάρους και στον καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο των ασθενών με ΣΔ και ΑΕΕ.

Β. Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης

Μετά από τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες των ESC/ESH, JNC-8 και ACC/AHA και την προκληθείσα «επιστημονική» αναστάτωση, ένα είναι βέβαιο: Όλες οι προαναφερθείσες εταιρείες όταν αναφέρονται στη ρύθμιση της ΑΠ σε διαβητικό πληθυσμό προτείνουν την έναρξη θεραπείας σε τιμές υψηλότερες του 140/90 mmHg με στόχο την διατήρηση της ΑΠ < 140/90 mmHg. Εντούτοις, χαμηλότερος στόχος ΣΑΠ, όπως <130 mmHg, ίσως να είναι κατάλληλος για ορισμένα νεώτερα άτομα. Για τη ρύθμιση της ΑΠ φυσικά προκρίνονται απώλεια βάρους για τους υπέρβαρους, χαμηλή πρόσληψη νατρίου και υψηλή καλίου (επί φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας) και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Φαρμακευτικά συνιστάται κατά προτίμηση η χορήγηση φαρμάκων του άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης, όπως αΜΕΑ ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ. Συχνά όμως, οι διαβητικοί ασθενείς χρειάζονται ≥ 2 φάρμακα για να επιτευχθούν οι στόχοι, οπότε τότε προτείνεται η χορήγηση 1-2 αντιϋπερτασικών προ ύπνου (γιατί συνήθως οι διαβητικοί ασθενείς είναι non-dippers)

Γ. Ρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη

Η σύγχρονη προσέγγιση στη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας στα άτομα με ΣΔ βασίζεται στην εξατομίκευση των στόχων, λαμβάνοντας υπόψη διάφορες παραμέτρους όπως η απόφαση του ασθενούς, η διάρκεια διαβήτη, το προσδόκιμο επιβίωσης, οι συννοσηρότητες και το ιστορικό υπογλυκαιμιών (13-15). Γενικά συνιστάται η επίτευξη HbA1c < 7.0%, το οποίο όμως έχει συχνά διάφορους λόγους για να ανέβει προς τα πάνω στο 7.0-7.5% ή προς τα κάτω <6.5%. Έτσι, λοιπόν, νέος ασθενής χωρίς άλλες εγκατεστημένες επιπλοκές με μικρή διάρκεια ΣΔ θα μπορούσε να θεωρηθεί υποψήφιος για μείωση της HbA1c <6.5%. Ασθενής, όμως, της τρίτης ηλικίας με σημαντικές συννοσηρότητες εγκατεστημένες επιπλοκές (όπως για παράδειγμα ΑΕΕ με σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα) θα θέλαμε HbA1c 7.0-7.5%, κυρίως για αποφυγή των υπογλυκαιμικών επεισοδίων που από τις μελέτες ACCORD, ADVANCE & VADT σχετίσθηκαν με αύξηση της θνησιμότητας. Όσον αφορά την επιλογή των υπογλυκαιμικών παραγόντων, θετικά στοιχεία έχουν υπάρξει από διάφορες μελέτες και κυρίως από την UKPDS study όσον αφορά στη χρήση της μετφορμίνης και τη δευτερογενή πρόληψη ΑΕΕ στο διαβητικό πληθυσμό. Ενθαρρυντικά είναι και τα αποτελέσματα της PROACTIVE μελέτης σχετικά με την χορήγηση πιογλιταζόνης και τη μείωση επίπτωσης ΑΕΕ και θανάτου από ΑΕΕ διαβητικών ασθενών. Από την άλλη μεριά, επί του παρόντος αποθαρρύνεται η χρήση σουλφονυλουριών (ιδίως ως μονοθεραπεία) μιας και έχει συσχετισθεί με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Θολό παραμένει το πεδίο στο χώρο των ινκρετινικών αγωγών αφού δεν έχουν ολοκληρωθεί ακόμα οι διάφορες μελέτες που είναι εν εξελίξει και ελέγχουν την καρδιαγγειακή ασφάλεια αυτής της κατηγορίας αγωγών. Οι πρόσφατα ανακοινωθείσες, όμως μελέτες SAVOR-TIMI (σαξαγλιπτίνη) και EXAMINE (αλογλιπτίνη) και TECOS (σιταγλιπτίνη) δεν έδειξαν αύξηση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σχέση με τη χορήγηση placebo αλλά ούτε και όφελος, όπως η UKPDS για την μετφορμίνη και η PROACTIVE για την πιογλιταζόνη.

Δ. Ρύθμιση δυσλιπιδαιμίας

Εφόσον το ΑΕΕ θεωρείται εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσος, η οδηγία είναι ότι όλοι οι πρέπει να λαμβάνουν στατίνη, ανεξάρτητα από τα επίπεδα λιπιδίων. Η οδηγία που ισχύει επί του παρόντος από την ESC είναι στόχος LDL < 70 mg/dl, TG < 150 mg/dl, HDL > 55 mg/dl. Οι νεώτερες οδηγίες των ACC/AHA αφήνουν πίσω την έννοια «στόχος» και θεωρούν ότι διαβητικοί ασθενείς με ΑΕΕ πρέπει να λαμβάνουν υψηλή δόση στατίνης (ατορβαστατίνη 40-80 mg ή ροσουβαστατίνη 20-40 mg/dl) ανεξαρτήτως επιπέδων λιπιδίων.

Ε. Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

Συστήνεται η χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/dl) σε όλους τους διαβητικούς τύπου 2 με ιστορικό ΑΕΕ, ενώ η χρήση κλοπιδογρέλης περιορίζεται σε ασθενείς με τεκμηριωμένη αλλεργία στην ασπιρίνη. H χορήγηση ασπιρίνης 25 + διπυριδαμόλη 200 mg συσχετίσθηκε με μείωση αγγειακού θανάτου, εμφράγματος και ΑΕΕ κατά ~20% σε σχέση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη (NNT 100). Ωστόσο στο 1/3 των ασθενών που χορηγήθηκε τελικά διακόπηκε λόγω δυσανεξίας (κεφαλαλγία). Η Τριφλουζάλη σε σύγκριση με την ασπιρίνη έχει το ίδιο αποτέλεσμα στη μείωση νέων ΑΕΕ αλλά με σημαντικά λιγότερες αιμορραγίες. Επί κολπικής μαρμαρυγής, αντιμετωπίζεται ανάλογα με κλασική αγωγή (κουμαρινικά με στόχο INR 2.0-3.0) ή με νεώτερες αγωγές (π.χ. αναστολείς θρομβίνης) (σε μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή).

1.3.5 Πρωτογενής πρόληψη

Το στοίχημα για την αντιμετώπιση των ΑΕΕ επί ΣΔ είναι η πρωτογενής πρόληψη και η αντιμετώπιση των βασικών παραγόντων κινδύνου (1,3,4):

Α. Αρτηριακή Υπέρταση

Η αρτηριακή υπέρταση έχει διπλάσια επίπτωση στον διαβητικό πληθυσμό και σχετίζεται με σημαντική επιτάχυνση τόσο των μικροαγγειακών (αμφιβληστροειδοπάθεια και νεφροπάθεια) όσο και των μακροαγγειακών (διάχυτη αθηροσκλήρυνση) επιπλοκών. Η πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ διπλασιάζεται για κάθε 7.5 mmHg αύξηση στην διαστολική πίεση ενώ τα αντιϋπερτασικά φάρμακα έχουν δείξει όφελος 38% στη μείωση των ΑΕΕ. Στην μελέτη UKPDS μείωση κατά 10 mmHg της συστολικής πίεσης οδήγησε σε 44% μικρότερη επίπτωση νέων ΑΕΕ. Οι μελέτες LIFE, MOSES, VALUE δίνουν σημαντικές ενδείξεις για την επιλογή ανταγωνιστών των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ πρωτίστως για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στους διαβητικούς, αν και η μελέτη ONTARGET δεν έδειξε διαφορά στις ομάδες που έπαιρναν αΜΕΑ (ραμιπρίλη) σε σχέση με την ομάδα που έπαιρνε ανταγωνιστή των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ (τελμισαρτάνη).

Β. Κολπική Μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή είναι το κύριο αίτιο εμβολικού ΑΕΕ, όπου η θέση των κουμαρινικών αντιπηκτικών είναι αδιαμφισβήτητη. Πρόσφατα η μελέτη WARIS II έδειξε περισσότερο όφελος στα άτομα με διαβήτη που έπαιρναν ασπιρίνη σε σχέση με αυτά που βρίσκονταν σε αντιπηκτική αγωγή, όσον αφορά στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο (θάνατος, υποτροπή εμφράγματος μυοκαρδίου, ισχαιμικό ΑΕΕ), αλλά αυτό για να γενικευθεί χρειάζεται κι άλλες ειδικά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες.

Σύμφωνα με πρόσφατη ανασκόπηση των τρεχουσών κατευθυντηριών οδηγιών στο Journal of the American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol. 2013;61(18):1935-1944) επισημαίνουμε τα κάτωθι βασικότερα στοιχεία: Αντιθρομβωτική αγωγή συστήνεται για όλους τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις, πάντα βασιζόμενοι στον απόλυτο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ και αιμορραγίας για το δεδομένο ασθενή. Σε ασθενείς χωρίς μηχανικές βαλβίδες, προτείνεται η χρόνια χορήγηση αντιπηκτικών ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ με στόχο INR 2.0-3.0, εκτός εάν αντενδείκνυται. Η αγωγή συνιστάται για ασθενείς με πάνω από 1 παράγοντες κινδύνου: ηλικία>75 ετών, υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης. Η χορήγηση ασπιρίνης προτείνεται ως εναλλακτική των αντιπηκτικών σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς ή επί αντενδείξεων χορήγησης αντιπηκτικών. Επί υπάρξεως μηχανικής βαλβίδας προτείνεται χορήγηση κουμαρινικών με στόχο INR > 2.5.

Πρόσφατα έχουν προστεθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα τα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα (άμεσοι αναστολείς θρομβίνης: νταμπιγκαντραν και αναστολείς του παράγοντα Χα: απιξαμπάν, εντοξαμπάν, ριβαροξαμπάν). Τα φάρμακα αυτά έχουν το προτέρημα του προβλεπόμενου θεραπευτικού αποτελέσματος χωρίς την ανάγκη παρακολούθησης του INR, λιγότερες αλληλεπιδράσεις με τρόφιμα και φάρμακα, μικρότερο χρόνο ημιζωής και καλύτερη σχέση αποτελεσματικότητας/ασφάλειας. Πληθαίνουν οι αναφορές από διάφορες μελέτες σχετικά με την απόδειξη της «μη κατωτερότητας» των φαρμάκων αυτών όσον αφορά στην πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων συγκρινόμενα με τα κλασικά κουμαρινινικά αντιπηκτικά με αρκετά παράλληλα στοιχεία για μικρότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών (π.χ. εγκεφαλικής αιμορραγίας). Όπως και να ‘χει, το πεδίο αυτό είναι δυναμικό επί των ημερών συγγραφής του παρόντος οπότε οι συγγραφείς δε θα πάρουν σαφή θέση.

Γ. Τροποποίηση του τρόπου ζωής

Το κάπνισμα διπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ, οπότε πρέπει να επιμένουμε στους ασθενείς μας για τη διακοπή του. Άλλοι τροποποιήσιμοι παράγοντες είναι η κατάχρηση οινοπνεύματος, σπλαχνική παχυσαρκία, έλλειψη φυσικής άσκησης, άγχος και δίαιτα πτωχή σε θρεπτικά συστατικά

Δ. Υπεργλυκαιμία

Αύξηση κατά 1% της HbA1c  συνεπάγεται αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ΑΕΕ κατά 17%. Η χρήση της μετφορμίνης μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ κατά 42% σε άτομα με τύπου 2 ΣΔ στη μελέτη UKPDS. Η θεραπεία με σουλφονυλουρίες βρέθηκε ότι ενώ μειώνει τις μικροαγγειακές επιπλοκές αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ.

Ε. Λιπίδια Αίματος

Χαμηλή HDL (<35mg/dL) και υψηλά τριγλυκερίδια (>90mg/dL) έχουν συσχετισθεί με διπλασιασμό του κινδύνου θνητότητας και νοσηρότητας από ΑΕΕ. Τα δε υψηλά επίπεδα LDL αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ΑΕΕ σε όλο τον πληθυσμό. Η στατινοθεραπεία έχει δείξει σημαντικότατα οφέλη στην πρόληψη (πρωτογενή και δευτερογενή) των ΑΕΕ ανεξαρτήτως επιπέδων λιπιδίων, όπως έδειξε και η μελέτη CARDS.

Στ. Μεταβολικό Σύνδρομο

Η παρουσία μεταβολικού συνδρόμου αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ μιας και συνδέεται στενά τόσο με την ύπαρξη ινσουλινοαντίστασης όσο και με το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων.

Ζ. Υπερουριχαιμία

Σε μεσήλικες διαβητικούς ασθενείς, τα επίπεδα ουρικού οξέος είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για ΑΕΕ και αυτή η συσχέτιση είναι ανεξάρτητη από άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου.

Η. Πρωτεϊνουρία

Λεύκωμα ούρων >300 mg/24ωρο αποτελεί ανεξάρτητο και ισχυρό παράγοντα για εμφάνιση ΑΕΕ σε άτομα με ΣΔ τύπου 2. Εν τούτοις δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι η μείωση της πρωτεϊνουρίας μπορεί να καθυστερήσει ή να προλάβει την εμφάνιση ΑΕΕ

Θ. Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου

Εδώ θα τοποθετήσουμε κυρίως την ηλικία. Σε ασθενείς <55 ετών, ο διαβήτης αυξάνει την εμφάνιση ΑΕΕ πάνω από 10 φορές. Όλα τα ανωτέρω συνοψίζονται στον πίνακα 20.

Πίνακας 20: Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση ασθενή με ΣΔ και ΑΕΕ

ΑΕΕ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ – ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΣΥΜΠΤΩΜΑ

ΠΑΡ. ΚΙΝΔΥΝΟΥ

 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ – ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΒΑΡΦΑΡΙΝΗ, ΑΣΠΙΡΙΝΗ, ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ, ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΜΕ ΔΙΠΥΡΙΔΑΜΟΛΗ
ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΔΙΑΚΟΠΗ ΜΕ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ, ΒΟΥΠΡΟΠΙΟΝ, ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΝΙΚΟΤΙΝΗΣ
ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ, ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΑ, ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ, ΜΕΓΛΙΤΙΝΙΔΕΣ, ΙΝΚΡΕΤΙΝΙΚΕΣ ΑΓΩΓΕΣ, ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ
ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ, ΑΣΚΗΣΗ, ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ, ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ
ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΣΤΑΤΙΝΕΣ, ΦΙΜΠΡΑΤΕΣ, ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ, ΧΟΛΕΣΤΥΡΑΜΙΝΗ
ΥΠΕΡΤΑΣΗ αΜΕΑ, ARB, ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ, β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ, ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Κ.Α.
ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ ΑΜΕΑ, ARB
ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ, ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΔΙΩΝ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΝ, ΤΡΙΠΛΕΞ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ, ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

  1. Jauch E, Saver J et al, ΑΗΑ/ASA Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association & American Stroke Association, Stroke 2013
  2. Φουστέρης Ε, Μελιδώνης Α και συν: Παροδικά Ισχαιμικά Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια: Ανασκόπηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας & παρουσίαση των κατευθυντηρίων οδηγιών για τη δευτερογενή πρόληψη από την αμερικανική καρδιολογική εταιρεία και την αμερικανική εταιρεία εγκεφαλικών (AHA/ASA GUIDELINES)”, Επιστημονικά Χρονικά, 4ο τεύχος, 2008
  3. Sander D, Sander K et al: Review: Stroke in type 2 diabetes, Br J diab vasc dis, 2008 8: 222
  4. Hewitt J, Castilla Guerra L et al: Diabetes and stroke prevention: A review, Stroke research and treatment, 2012, doi:10.1155/2012/673187
  5. Bushnell C, McCullough L et al, Guidelines for the Prevention of Stroke in Women: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association, Stroke, published online February 6, 2014
  6. Dragoumanos V, Melidonis A et al: The significance of social non-amendable factors in the 2-year functional outcome of ischaemic stroke male & female diabetic patients, Diabetologia 2012;55:S13
  7. Adams H, del Zoppo G et al, Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups, Stroke. 2007;38:1655-1711.
  8. Βεμμος Κ, Θεραπεία Οξείας Φάσης Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων, http://www.stroke.gr/el/stroke-articles/83-therapeia-oxeias-fasis-aee
  9. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group, Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke, N Engl J Med 1995;333:1581-1587.
  10. Hacke W, Donnan G et al, Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials, Lancet 2004;363:768-74.
  11. Hacke W, Kaste M et al, Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke, N Engl J Med. 2008;359:1317-29.
  12. Τhe European Ad Hoc Consensus Group, Optimizing intensive care in stroke: A European perspective. A report of an Ad Hoc Consensus Group Meeting. Cerebrovasc Dis 1997;7:113-128.
  13. Desilles JP, Meseguer E et al, Diabetes mellitus, admission glucose, and outcomes after stroke thrombolysis: A registry and systematic review, Stroke 2013; 44(7): 1915-23
  14. Dragoumanos V, Melidonis A et al, Association of antidiabetic medication to long term prognosis after an acute ischemic stroke, Eur J Int Med 2011; 22( 1): S27
  15. Δραγουμάνος Β, Μελιδώνης Α & συν: Η μεταγευματική γλυκαιμία ανεξάρτητος δείκτης έκβασης του Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου των διαβητικών ασθενών, Επιστημονικά Χρονικά, 2009, τεύχος 2ο, σελ: 20-25

 

Top