Η μελέτη SPRINT σχεδιάστηκε από το NIHS-US με σκοπό να απαντήσει στο κατά πόσο θα μπορούσε να είναι ευεργετική η αυστηρότερη(<120 vs 140mmHg) ρύθμιση της ΑΠ σε υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου ασθενείς(χωρίς όμως ΣΔ/ΑΕΕ)και βάσει των θετικών της αποτελεσμάτων αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στήριξης της θέσης ‘’όσο χαμηλότερο τόσο το καλύτερο (the lower the better)’’ μαζί με άλλες μελέτες και μεταναλύσεις.(βλ.guidelines για % των πάνω των 65ετών -USA (120/80mmHg) και στην Ευρώπη 130/80mmHg)
Συνακόλουθα με την πρώτη δημοσίευση η τελική αναφορά επιβεβαιώνει και ενδυναμώνει τα σημαντικά οφέλη μιας εντατικοποιημένης στρατηγικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης. Εντούτοις ορισμένα ερωτήματα ενυπάρχουν ακόμη ανικανοποίητα ήδη από την αρχική δημοσίευση.
Πρώτα από όλα υπάρχει η μεθοδολογική κριτική λόγω του μη συμβατικού τρόπου καταμέτρησης της πίεσης δίχως ιατρική παρακολούθηση η οποία εξετάζει το αν και κατά πόσο οι στόχοι που επιτεύχθηκαν είναι συγκρίσιμοι με τα αποτελέσματα από τις άλλες κλινικές δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν με συμβατικές μετρήσεις σε πλαίσια ιατρείων.
Κατά δεύτερον το γεγονός ότι τα χαρακτηριστικά των ασθενών που εντάχθηκαν στην SPIRIT αποτελούν αντιπροσωπευτικό δείγμαa μόλις του 20-30% του συνολικού πληθυσμού με υπέρταση ,κάνει επιθυμητό και αναγκαίο τον σχεδιασμό και άλλων δοκιμών που να συμπεριλαμβάνουν πληθυσμούς με ΣΔ,ΑΕΕ, και γενικότερα υψηλότερο CVD.
Κατά τρίτον τέλος οι στόχοι του σκέλους εντατικοποιημένης θεραπείας 120/80mmHg με μέση ΣΑΠ 121.4mmHg) είναι γεγονός ότι είναι δύσκολο να διατηρηθούν στην κλινική πράξη όπως παρατηρήθηκε μόλις από την αμέσως επόμενη από την τελευταία της περιόδου παρατήρησης επίσκεψη με τιμές υψηλότερες αντίστοιχα κατά 6.9mmHg στο εντατικοποιημένο σχήμα και2.6mmHg στην στάνταρ αγωγή.
Ένα άλλο ενδιαφέρον θέμα αποτελεί το αποτέλεσμα σε σχέση με την καρδιακή ανεπάρκεια καθώς η επίπτωση της ήταν σημαντικά χαμηλότερη κατά την περίοδο παρακολούθησης ενώ αντίθετα το ποσοστό της ως σύμβαμα ήταν υψηλότερο στην μετέπειτα της παρέμβασης περίοδο παρακολούθησης.(πιθανά λόγω αυξήσεως της πίεσης και της μικρότερης χρήσης διουρητικών και φαρμάκων του άξονα και υδραλαζίνης στην ομάδα εντατικοποίησης).Παρόλα αυτά τα οφέλη από την εντατικοποιημένη αγωγή ήταν σημαντικά υψηλότερα και διατηρημένα ακόμα και συνδυάζοντας τα δεδομένα των χρονικών περιόδων παρακολούθησης προ και μετά παρέμβασης αλλά και είτε ενσωματώνοντας είτε αποκλείοντας τα συμβάματα καρδιακής ανεπάρκειας.
Τα αποτελέσματα από την μετά την παρέμβαση περίοδο παρακολούθησης υποστηρίζουν την ύπαρξη ενός “legacy effect” που συνίσταται στην μακροχρόνια παραμονή των ωφελειών από τον επιτυχημένο έλεγχο μείωσης με τη θεραπεία της αρτηριακής πίεσης πριν το τέλος της κλινικής δοκιμής.
Σε ό,τι αφορά το προφίλ ασφαλείας των παρενεργειών απ΄ την εντατικοποιημένη θεραπεία,οι περισσότερες ήταν ήπιες και αναστράφηκαν σχεδόν πλήρως μέσα σε ένα έτος. Πρέπει να σημειωθεί όμως πως η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας παρατηρήθηκε με υψηλότερη συχνότητα στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας. Πράγματι >30% μείωση του εκτιμώμενου βαθμού σπειραματικής διήθησης συνέβη στην ομάδα εντατικοποίησης σε σχέση με την στάνταρ ομάδα θεραπείας, χωρίς νεφρική ανεπάρκεια, παρότι η επίπτωση της αλβουμινουρίας ήταν σημαντικά μειωμένη στην ομάδα εντατικοποίησης.
Παρότι χρειάζονται περισσότερες κλινικές δοκιμές με συμβατικές μεθόδους μέτρησης της πίεσης και πιο αντιπροσωπευτικούς πληθυσμούς είναι σημαντικό να υπογραμμιστεί ο ευεργετικός ρόλος της εντατικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης, και το ότι η SPRINT στηρίζει περαιτέρω την ιδέα του “the lower the better” στη φαρμακολογική θεραπεία της υψηλής πίεσης.
A SPRINT towards tighter control of bloodpressure in hypertension
Massimo Volpe1* and Carlo Patrono21Cardiology Department, Sapienza University of Rome, Sant’Andrea Hospital, Via di Grottarossa 1035-1039, 00189 Rome, Italy; and2Department of Pharmacology, CatholicUniversity School of Medicine, Via di Grottarossa 1035-1039, 00189, Rome, Italy
Comment on ‘Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control’ which was published in the New England Journal of Medicine,
doi: 10.1056/NEJMoa1901281